DEPENDENȚELE ȘI SĂNĂTATEA MINTALĂ

În primăvara acestui an am lansat raportul Sănătate Mintală pentru Toți, n care am identificat 55 de probleme care împiedică România să poată susține sănătatea și bunăstarea mintală în rândul întregii populații. Strâns legate de aceste probleme sunt și cele asociate cu dependențele (fie că vorbim de substanțe sau comportamente), pe care le vom acoperi în acest raport. Tulburările asociate cu dependențele (sau adicțiile, cum mai sunt ele denumite) sunt în fapt tulburări mintale, care afectează atât creierul cât și comportamentul unei persoane. Iar problemele sistemice ale prevenirii și gestionării dependențelor în România derivă deseori din aceleași probleme care afectează sistemul de sănătate mintală în general. Așa că vă invităm să parcurgeți acest raport după (sau în paralel cu) parcurgerea raportului Sănătate Mintală pentru Toți, pentru o mai bună înțelegere a contextului în care dependențele sunt abordate de sistemul de sănătate mintală în România.

Relația între consumul de substanțe, comportamentele adictive și sănătatea mintală este una complexă. Pe de o parte, tulburările de consum de substanțe, dar și unele comportamente adictive (cum ar fi jocurile de noroc), sunt recunoscute ca tulburări de sănătate mintală. Spre exemplu, Clasificarea Internațională Statistică a Bolilor și Problemelor de Sănătate Înrudite (ICD-10), dezvoltată de către OMS (Organizația Mondială a Sănătății), include o clasificare a tulburărilor mintale și de comportament datorate utilizării de substanțe psihoactive (Codurile F10-F19) care includ alcool, opiacee, canabis, sedative sau hipnotice, cocaina, cofeină, tutun, halucinogene, solvenți volatili, cât și un cod specific pentru patologia jocurilor de noroc (F63), încadrată în categoria tulburări de personalitate și de comportament. Pe de altă parte, consumul de alcool și anumite droguri psihoactive sunt uneori folosite pentru a gestiona simptomele unei tulburări mintale (deseori nediagnosticate), anumite emoții puternice sau chiar pentru a îmbunătăți dispoziția unei persoane. Însă, deși unele substanțe pot temporar să ajute în gestionarea unor simptome, pe termen lung acestea ajung să agraveze simptomele sau chiar să declanșeze simptome noi.

Nu în ultimul rând, abuzul de astfel de substanțe poate interacționa cu medicația pentru tulburări mintale, afectând negativ recuperarea persoanei. Un alt aspect important documentat în cercetările de specialitate este că modificările creierului care pot veni odată cu anumite tulburări mintale pot accentua recompensa resimțită în urma consumului de substanțe, crescând riscul ca acestea să continue consumul. Aceasta este una dintre posibilele explicații pentru care persoanele care au fost diagnosticate cu schizofrenie, de exemplu, au rate mai crescute de consum de alcool, tutun, dar și alte droguri, comparativ cu populația generală (NIMH, 2023).

Nu în ultimul rând, consumul unor substanțe poate genera anumite schimbări la nivelul creierului, care pot crește riscul ca o persoană să dezvolte alte tulburări mintale. Spre exemplu, există cercetări care arată faptul că un consum abuziv de analgezice opioide (medicamente pentru durere cronică puternică, cum ar fi morfina, codeina, oxicodona) poate crește riscul de depresie, iar consumul ridicat și prelungit de canabis a fost asociat cu un risc crescut de tulburări psihotice.

TIPURI DE DEPENDENȚE ABORDATE

În cadrul raportului ne vom referi atât la dependențe datorate unui consum de substanțe, cât și la anumite comportamente adictive (care pot genera dependențe, chiar și în absența unei substanțe externe). Vorbim de tulburări atunci când consumul de substanțe ajunge să interfereze cu viața unei persoane, generând probleme sau distres (stres care depășește intensități critice). La nivel biologic, acestea pot conduce la inabilitatea de a controla consumul, dependența fiind cea mai severă formă (NIMH, 2023).

Substanțele la care se pot dezvolta dependențe pot fi droguri legale sau ilegale, alcool, tutun sau medicamente. Acestea sunt în general grupate pe categorii ca: marijuana (care include canabis și hașiș); halucinogene (cum ar fi LSD, mescalina sau ciupercile halucinogene); substanțe inhalante (cum ar fi diluantul); substanțe opiacee (cum ar fi analgezice, codeina, oxicodona, opiumul sau heroina); substanțe sedative, hipnotice și anxiolitice (unde ar intra substanțele barbiturice, benzodiazepine și alcoolul); substanțe stimulante (cum ar fi cocaina sau metamfetamina); tutunul, considerat o substanță care deprimă sistemul nervos central dar care are și efect psihostimulant (APA, 2023; CAMH, 2023; MedlinePlus, 2023).

Anumite comportamente adictive sunt considerate similare consumului de substanțe în sensul în care pot crea dependențe prin mecanisme asemănătoare, pentru că activează sistemele de recompense din creierul uman. În cazul acestora, dependența nu este dată de o substanță externă organismului, ci de senzația pe care sistemul de recompense ale creierului le generează. Organizația Mondială a Sănătății include în această categorie jocurile de noroc și jocurile pe calculator (așa-numitul comportament de gaming) (OMS, 2023). În contextul Manualului de Diagnostic și Clasificare Statistică a Bolilor Mintale (versiunea 5), aceste două dependențe comportamentale sunt recunoscute, în timp ce altele sunt ținute în supraveghere pentru posibile includeri în viitor. Ne referim aici la consumul de internet, hiperactivitatea sexuală, cumpărăturile compulsive, sportul sau activitatea fizică excesivă, mâncatul compulsiv sau chiar și expunerea la UV sau comportamentul de bronzat (Petry, 2015).

CONSUM DE SUBSTANȚE, COMPORTAMENTE ADICTIVE ȘI DEPENDENȚE ÎN ROMÂNIA

Consumul de substanțe și comportamentele adictive, cât și forma acestora cea mai severă și anume dependențele, sunt considerate probleme importante la nivel global. Obiectivele de Dezvoltare Durabilă ONU, adoptate și de România și incluse în Agenda 2030, fac și ele referire la acestea. Obiectivul strategic 3 al asigurării sănătății și promovarea bunăstării pentru toți, are un obiectiv specific 3.5 Întărirea prevenirii și tratamentului abuzului de substanțe, inclusiv abuzul de droguri și substanțe narcotice și a consumului excesiv de alcool. Cu toate acestea, nu am găsit un tablou complet al situației în România, astfel încât ne-am propus să îl oferim noi în această secțiune.

DROGURI ILEGALE

Conform ultimului raport al Agenției Naționale Antidrog (ANA, 2022), 11% dintre persoanele cu vârsta cuprinsă între 15 și 64 de ani din România și 17% dintre cei cu vârsta între cuprinsă între 15 și 34 de ani au consumat cel puțin o dată în viață droguri. Aceste procente sunt semnificativ diferite între zonele României și sunt în general în creștere. Spre exemplu, zona București-Ilfov înregistrează un procent de 24% persoane care au raportat că au consumat cel puțin o dată în viață droguri (grupa de vârstă 15-64 ani), în timp ce în regiunea Centru a fost raportată o prevalență a consumului de 3%. În rândul populației generale, cele mai consumate substanțe sunt Noile Substanțe Psihoactive (NSP) sau, după cum sunt cunoscute popular, Etnobotanice sau Legale. Pe locul doi la consum în populația generală este Canabisul, iar pe locul trei al celor mai consumate substanțe sunt Cocaina sau Crack. Pe de altă parte, consumul de Heroină și alte opiacee apare în datele ANA ca o problemă a zonei București.

Cu toate că aceste cifre pot fi îngrijorătoare, unii experți incluși în cercetarea noastră estimează că aceste date sunt probabil subraportate (consumul real fiind așteptat să fie chiar mai crescut). Aceștia au menționat faptul că natura datelor (o parte dintre acestea colectate prin chestionare) și faptul că acest proces este coordonat de ANA, ca entitate a Ministerului Afacerilor Interne, riscă să afecteze raportarea reală a comportamentului de consum. Însă acestea sunt considerate singurele date oficiale legate de consum în țara noastră, folosite și pentru a informa politicile publice. De asemenea se estimează că în anul 2021 erau peste 5.000 de persoane în București care își injectau droguri, dintre care doar aproximativ 11% au accesat servicii de tratament (ANA, 2022). Pe de altă parte, ultimul raport european privind drogurile raportează că 80% dintre consumatorii de droguri injectabile au prezenți în organism anticorpi pentru Hepatită C. Iar infecția cu HIV atribuită consumului de droguri este 3,5 la un milion de locuitori, mai crescută decât media europeană de 1,9 (EMCDDA, 2020). În schimb, informațiile disponibile sugerează că pentru o perioadă importantă serviciile de schimb de seringi au avut parte de o lipsă acută de finanțare.

Conform raportului ANA, în anul 2021 s-au înregistrat aproape 2.500 de urgențe medicale la nivel național care au implicat consum de substanțe psihoactive. Dintre acestea, aproape jumătate au fost datorate consumului de droguri ilicite (cele mai frecvente fiind canabisul și NSP), o treime au fost datorate consumului de alcool, aproape 20% s-au datorat consumului de droguri multiple, 1,7% au fost asociate cu substanțe necunoscute și 1,5% s-au datorat consumului de medicamente (ANA, 2022). Pe de altă parte, decesul prin supradoză este cel mai prevalent în grupa de vârstă 30-39 de ani în România. Însă în statisticile oficiale, România are extrem de puține cazuri raportate de decese induse de droguri (26 de cazuri în 2018, raportate doar din trei județe și anume București, Arad și Ilfov) (EMCDDA, 2020). Specialiștii incluși în cercetarea noastră au confirmat suspiciunea de subraportare a acestor cazuri, sub ipoteza stigmatizării comportamentului de consum. În ceea ce privește dependența de droguri, nu există date estimate la nivel național.

Cu toate acestea, din datele referitoare la prezentările în urgență în 2021 cu o problemă de dependență, s-au raportat: 23 de persoane consumatoare de cocaină, 39 de persoane consumatoare de heroină, 63 de persoane consumatoare de canabis și 67 de persoane consumatoare de NSP. Pe de altă parte, ANA raportează un total de peste 2.000 de persoane cărora li s-au oferit servicii în ambulatoriile de specialitate care adresează dependențele de droguri și aproape 1.000 de persoane care au accesat servicii de dezintoxicare (cu o scădere de 14% față de anii anteriori, atribuită pandemiei) (ANA, 2022). În ceea ce privește tinerii, ANA menționează cea mai mică vârstă la debutul consumului de Cocaină/Crack și Heroină 15 ani, pentru Canabis 14 ani, pentru Ecstasy 13 ani, iar pentru Noile Substanțe Psihoactive 12 ani (ANA, 2022).

Conform studiului European ESPAD, 1% dintre adolescenții cu vârsta sub 14 ani au experimentat cu Canabisul, în timp ce 0,3% cu Ecstasy, 0,3% Amfetamine sau Metamfetamine și 0,3% cu Cocaină/ Crack (EMCDDA, 2019). MEDICAMENTE UTILIZATE ÎN SCOPURI NEMEDICALE În România, medicamentele psihotropice (antidepresive, anxiolitice, antipsihotice, stimulanți) folosite în scopuri medicale sunt cel mai frecvent prescrise de către medici psihiatrici, dar și medici specialiști din alte specializări sau unele chiar medici de familie. Iar pentru eliberarea lor la farmacie, este necesară o rețetă medicală. Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substanţelor şi preparatelor stupefiante şi psihotrope definește lista de preparate care conțin substanțe stupefiante și psihotrope care prezintă interes în medicină, dar care au un regim special.

Conform legii, orice persoană fizică sau juridică care desfăşoară operațiuni cu acestea se află sub controlul şi supravegherea Ministerului Sănătăţii și se supun inspecţiilor realizate de aceștia. În ceea ce privește cadrul legal pentru prevenirea obținerii de medicamente în scopuri nemedicale, Legea nr. 143 din 26 iulie 2000 (**republicată**) privind prevenirea și combaterea traficului și consumului ilicit de droguri, menționează la Cap II, Art 6 și sancționarea prescrierii de către medici de droguri de mare risc (fără a fi necesare medical). În același articol este incriminată și obținerea și eliberarea de astfel de medicamente în baza unei rețete medicale prescrise (fără necesitate medicală) sau a unei rețete falsificate. Cu toate acestea, medicamentele folosite în scopuri nemedicale pot fi și medicamente cu un regim de achiziție mai puțin special (dar care combinate cu alcool pot da efecte psihotropice), sau sunt chiar procurate ilegal. Spre exemplu, în anul 2021, ANA a raportat capturi de comprimate de Codeină, Morfină, Amfepramonă, Zolpidem, Kemină, Barbiturice sau Benzodiazepine (ANA, 2021). Însă există mult prea puține date legate de utilizarea lor la nivel populațional.

Conform Agenției Naționale Antidrog, 23,8% din cazurile care au ajuns la urgenţă din cauza consumului de substanțe au implicat consum de medicamente (ANA, 2022). Iar conform ultimului studiul ESPAD (EMCDDA, 2019), prevalența consumului de medicamente în scopuri nemedicale în rândul tinerilor de 16-17 ani se prezenta astfel: 1,7% au consumat tranchilizante/sedative, 9,3% pastile de durere și 0,5% steroizi anabolizanți. Experții incluși în cercetarea noastră au confirmat lipsa unei înțelegeri a consumului de medicamente în scopuri nemedicale (sau recreaționale) la nivel național. Cu toate acestea, cei care lucrează cu pacienți cu dependențe au menționat faptul că întâlnesc astfel de cazuri în practica lor. Și deși acest subiect nu a fost pe agenda publică, acesta face mai recent subiectul mai multor investigații ale pieței negre de medicamente, cât și multiple apariții în media.

TUTUN

Consumul de tutun în țara noastră a fost evaluat ultima dată la scară națională în 2018, prin cercetarea internațională Global Adult Tobacco Survey (OMS, 2019). Conform acestuia, 30,7% dintre adulți consumau tutun în respectivul an (40,4% dintre bărbați și 21,7% dintre femei). Mai mult, 71,5% dintre persoanele fumătoare, fumau în primele 30 de minute după ce se trezeau, fapt care este un indicator de dependență. Pe de altă parte, 23,8% dintre fumători au încercat cel puțin o dată să renunțe într-o perioadă de 12 luni și aproape 18% aveau în plan să încerce să renunțe în următoarele 12 luni. Consumul de tutun beneficiază de o lege care prevede specific măsuri pentru prevenirea și combaterea efectelor consumului ale acestui tip de produse (Legea nr. 349/2002, modificată și completată ulterior de nouă ori, ultima dată în 2022).

Legislația reglementează măsurile menite să interzică fumatul în spații publice închise (indiferent de forma de proprietate), în mijloace de transport în comun, în unități sanitare, de învățământ sau cele destinate protecției și asistenței copilului, la locul de muncă și în locuri de joacă pentru copii (inclusiv cele deschise). În ceea ce privesc țigaretele electronice, acestea sunt specific menționate ca fiind interzise doar în mijloacele de transport în comun. Legislația menționează și normele în care se poate realiza publicitatea la produsele de tutun, dar și restricționarea vânzării către minori, în unități sanitare sau de învățământ, cât și a țigaretelor la bucată. O actualizare a legii din 26.03.2022 înăsprește sancțiunile pentru comercializarea produselor de tutun către minori, astfel că la prima abatere persoana juridică este sancționată cu o amendă de 10.000 lei și suspendarea activității pe o perioadă de 30 zile, urmând ca la a doua abatere amenda să fie 20.000 lei și o sancțiune complementară de închidere a unității.

Nu în ultimul rând, descrie cadrul de desfășurarea de campanii de informare și educare a populației generale prin intermediul Ministerului Educației și Cercetării, Ministerului Sănătății și Ministerul Tineretului și Sportului. Legea specifică și obligativitatea posturilor de televiziune și radio naționale de a pune la dispoziția acestora un minim de spațiu de emisie pentru astfel de mesaje. ALCOOL Conform unei cercetări ale Institutului Național de Sănătate Publică (INSP, 2022), consumul de alcool în România a fost estimat la 10,3 litri pe cap de locuitor (vârsta 15+ ani) în anul 2020. Deși consumul a scăzut în ultimii ani, valorile rămân crescute.

Aproape 70% din populația în vârstă de 15 ani și peste a consumat alcool în ultimele 12 luni (80% dintre bărbați și 54,5% dintre femei). În timp ce doar 6,5% din bărbați și 19% din femei au fost abstinenți pe toată durata vieții. România înregistrează de asemenea și cele mai crescute rate din UE privind consumul episodic excesiv de alcool în rândul adulților. Acesta este definit prin consumul de șase sau mai multe băuturi alcoolice cu o singură ocazie și conform INSP, 35% dintre adulții din România consumă în exces cel puțin o dată pe lună. Acest procent este semnificativ mai crescut decât media UE de 19%. Peste jumătate dintre bărbații adulți din România se estimează că au episoade de consum excesiv, în timp ce în rândul femeilor se raportează o rată de 20% (INSP, 2022).

Conform OMS, în anul 2018 țara noastră avea un consum anual, raportat exclusiv la populația care consumă alcool, de 26,6 litri per capita în rândul bărbaților și 9 litri în rândul femeilor. Același raport subliniază faptul că jumătate dintre persoanele care consumă alcool în România au un profil de consum de risc, cu 67,2% dintre bărbați și 31,2% dintre femei raportând episoade de consum excesiv. Astfel, țara noastră se situează pe locul întâi privind consumul de risc în Europa. Nu în ultimul rând, cercetarea descrie un procent documentat de dependență în rândul bărbaților de 2% și în rândul femeilor de 0,6%. Dacă procentual aceștia nu par mulți, putem face un exercițiu de raportare la populația totală a orașelor din România. Conform acestor procente, peste 210.000 de români s-ar confrunta cu dependența de alcool. Ca ordin de mărime, multe orașe mari din România au populația totală sub acea cifră (Oradea, Ploiești, Brăila, Arad, Sibiu, Bacău, Târgu Mureș etc).

În ceea ce privește legislația privind consumul de alcool, aceasta definește cadrul legal în termenii producerii, comercializării, taxării, accizării produselor și verificării producătorilor de alcool, însă este mai puțin specifică asupra măsurilor de reducere a efectelor consumului dăunător. Singura astfel de legislație este Hotărârea 160/2015 care înființează și definește cadrul de funcționare al Consiliului Naţional pentru Coordonarea Politicilor şi Acţiunilor de Reducere a Consumului Dăunător de Alcool în România. Conform hotărârii, aceasta ar fi responsabilă cu coordonarea politicilor și acțiunilor naționale de reducere al consumului dăunător de alcool. Iar activitatea acesteia (conform articolului 2.2.) ar trebui să fie în acord cu prioritățile Uniunii Europene, ale Organizației Mondiale a Sănătății și cu situația pe plan național.

Cu toate acestea, de la înființare, acest organism nu a produs nicio strategie sau acțiuni concrete pentru reducerea efectelor consumului de tutun. Legea 61/1991 (republicată) pentru sancționarea faptelor de încălcare a unor norme de conviețuire socială, a ordinii și liniștii publice, cu ultima actualizare în 2023, are și o serie de prevederi vizând consumul de băuturi alcoolice în spații publice (drumuri publice, parcuri, stadioane, terenuri sportive, instituții culturale, mijloace de transport etc.), dar și în afara programului localurilor care comercializează astfel de produse. Acestea sunt interzise și în unități sanitare, centre de plasament al minorilor, instituții educaționale sau anumite lăcașuri de cult. De asemenea, legea interzice comercializarea sau oferirea cu titlu gratuit de alcool către minori sau către consumatori aflați în stare de ebrietate.

JOCURI DE NOROC

Nu există multe date statistice despre magnitudinea fenomenului de jocuri de noroc în România, prevalența acestora sau a efectelor asupra stării de sănătate. Un studiu frecvent citat este unul dezvoltat de către industria jocurilor de noroc, care în anul 2016 estima că 15% din populație se angaja în comportamente de jocuri de noroc în ultimul an. Deși nu este raportat procentul celor care joacă săptămânal în niciun document scos de cei care au solicitat acest studiu, aflăm că peste două treimi (74%) dintre cei care joacă săptămânal raportează că o fac pentru a câștiga bani (Joc Responsabil, 2019). Același studiu estima că doar 0,6% din populația țării poate fi clasificată cu joc problematic (ROMSLOT, 2023). Pe de altă parte, o cercetare națională din 2018 care a implicat doar tineri cu vârste între 11 și 19 ani a estimat că între 7% și 10% dintre aceștia sunt considerați jucători la risc, în timp ce 2,6%-4% pot fi încadrați în comportament de joc de noroc patologic (Lupu, 2018).

Conform unui răspuns la o solicitare de informații publice înaintate la ONJN, în anul 2022 au fost acordate licențe pentru aproape 90.000 de posturi de joc (aparate) de tip slot-machine (cunoscute popular ca păcănele). Comparativ cu valorile raportate de către ONJN în raportul pentru anul 2021, acestea sunt cu 30% mai multe (ONJN, 2021). Același raport din 2021 menționează și peste 13.000 de agenții de pariuri (în cotă fixă sau mutuale) care și-au desfășurat activitatea în acel an. De asemenea, au fost acordate 37 de licențe pentru jocuri de noroc la distanță. Iar în ceea ce privește dependența, deși nu avem date la nivel național, surse internaționale estimează că jocurile de noroc online au un potențial adictiv mai ridicat (MHE, 2023) Reglementarea jocurilor de noroc este un subiect care este intens mediatizat în ultima perioadă, și o serie de noi legi și proiecte legislative urmăresc să reducă impactul jocurilor de noroc asupra populației. Cu toate acestea, o serie dintre măsurile adoptate nu au norme de de aplicare, iar altele nu sunt monitorizate eficient (cum ar fi accesul minorilor la jocurile de noroc). Nu în ultimul rând, odată cu modificările legislative, este necesară o abordare strategică coerentă privind combaterea efectelor jocurilor de noroc care momentan nu există.

JOCURI VIDEO

Jocurile video pot fi extrem de benefice pentru societate, întrucât pot fi folosite ca instrumente de învățare, explorare, inovație sau chiar antrenare cognitivă. Cu toate acestea, un risc important pe care acestea îl au este cel al dependențelor. O analiză recentă privind magnitudinea dependenței de jocuri video la nivel global a estimat o prevalență globală de aproximativ 3% (Stevens, 2021). În absența unor date naționale, am putea face un exercițiu de a aplica această prevalență la populația României (15-64 de ani). Astfel am obține o estimare de puțin peste 410.000 persoane care s-ar putea confrunta cu o astfel de dependență la nivel național. Datele din surse publice despre peisajul jocurilor video în România sunt extrem de limitate și cu atât mai puțin datele despre efectele asupra sănătății.

Un raport al Romanian Game Developers Association (RGDA) de profilare și segmentare al utilizatorilor de jocuri video din România estimează că aproximativ 7,8 milioane de români cu vârsta peste 15 ani se joacă cel puțin o dată pe lună pe mobil, tabletă, laptop/PC, consolă, online în browser sau pe social media (RGDA, 2022). Dintre cei care se joacă pe PC/ laptop, aproape jumătate (45%) se joacă zilnic, pe consolă o treime (32%) se joacă zilnic, în timp ce aproape o jumătate dintre cei care se joacă pe mobil (49%) o fac zilnic. Conform aceluiași raport, peste două treimi din jucători raportează că folosesc această activitate ca relaxare, peste o jumătate raportează activitatea ca un hobby, în timp ce o treime joacă jocuri video ca un mecanism de a atenua plictiseala. Un alt aspect important de menționat referitor la jocurile video este faptul că elemente de jocuri de noroc sunt din ce în ce mai prezente în jocuri video (chiar și în cele destinate copiilor). Iar granițele dintre cele două ajung să fie tot mai difuze.

În acest sens, Belgia a fost prima țară care a interzis așa numitele loot boxes (cutii cu obiecte virtuale sau elemente care pot fi folosite în joc, dar al căror conținut nu este cunoscut la momentul achiziționării lor). Conform experților din domeniu, acestea vin sub forma unui risc financiar pentru o recompensă necunoscută, care este un fel de joc de noroc. Și cercetătorii din domeniu au demonstrat că acestea activează aceleași mecanisme ale creierului care sunt activate de către slot machines (păcănele) (Sohn, 2023). În Ianuarie 2023, Uniunea Europeană a emis o directivă (2023/C 214/03) privind protejarea consumatorilor în jocurile video, care urmărește un cadru unitar la nivel European de reglementare a acestui domeniu. Rămâne de văzut cum va integra România aceste aspecte în legislația națională.