Dependențele nu sunt abordate integrat dintr-o paradigmă de sănătate publică

Deși există dovezi referitoare la faptul că dependențele sunt afecțiuni medicale și nu o formă de devianță socială, acestea continuă să fie deseori abordate printr-o lentilă a criminalizarii sau a învinovățirii persoanei care se confruntă cu ea (sau a familiei acesteia) (Volkow, 2017). Criminalizarea este prezentă în special în cazul drogurilor ilegale, dar și al celor legale sau al consumului de medicamente în scopuri nemedicale. Cu toate acestea, conform experților intervievați, în acest domeniu există o orientare mai mare către combaterea traficului de droguri (reducerea cererii) și mai puțin spre tratament și prevenție.

Pe de altă parte, unele comportamente cu potențial adictiv (cum ar fi jocurile de noroc sau jocurile pe calculator), cât și consumul de alcool ca substanță care poate genera dependențe, sunt abordate dintr-o perspectivă preponderent economică de către instituțiile statului, accentul în zona de prevenție punându-se pe așa-numitul consum responsabil. Această abordare deresponsabilizează structurile și instituțiile care ar trebui să asigure politici publice și mecanisme pentru medii de trai sănătoase și centrează discursul pe o responsabilitate individuală. Cu alte cuvinte, în loc de abordări sistemice la problemele asociate cu dependențele, ne îndreptăm atenția spre comportamentul individual al persoanei care se confruntă cu ea și la un posibil „eșec” al acestuia de a se feri sau proteja de dependență. Pe de altă parte, comportamentul de fumat este probabil dependența care a fost cel mai îndeaproape abordată printr-o perspectivă de sănătate publică, cu măsuri dedicate în zona de prevenție și în unele cazuri de tratament, deși cu aplicabilitate limitată. Însă istoric vorbind, și în domeniul controlului tutunului au existat obstacole mari în adoptarea de politici publice, aceasta făcându-se deseori la presiunea organismelor internaționale și susținute de dovezi puternice din cercetările asupra sănătății. Astfel, rezistența în reformele care să prevină dependențele și să ofere sprijin eficient, orientat pe sănătatea individului și a comunității, este de așteptat să apară și în alte industrii care sunt documentate să provoace dependențe. În această secțiune vom discuta probleme asociate cu abordările curente (care nu vin dintr-o intenție de protejare a sănătății publice), cât și implicațiile lipsei unei abordări integrate în ceea ce privește dependențele în România.

După cum am discutat și în problemele anterioare, diferite organizații au responsabilitatea coordonării eforturilor naționale de adresare a diferitelor dependențe. Agenția Națională Antidrog (ANA) este instituția centrală care are misiunea , „de a elabora, coordona, evalua şi monitoriza, la nivel naţional, politicile în domeniul prevenirii şi combaterii traficului şi consumului ilicit de droguri, precum şi al asistenţei integrate a consumatorilor, aplicate de către instituţiile cu atribuţii în domeniu” (ANA, 2023d). Aceasta coordonează și Strategia Națională în Domeniul Drogurilor, care însă este elaborată și ulterior supusă consultărilor unui panel de organizații mai larg, printre care și entități din Ministerul Sănătății. Cu toate acestea, strategia se concentrează pe serviciile și acțiunile adresate gestionării drogurilor exclusiv.

Deși ANA menționează natura colaborativă a acțiunilor sale, după o analiză a cheltuielilor publice efectuate pentru domeniul drogurilor în anul 2021 din bugetul strategiei, se observă că acestea au mers către instituții publice locale (în special Consilii Județene și Direcții de Tineret și Sport), Ministerul Familiei, Tineretului și Egalității de Șanse, Administrația Națională a Penitenciarelor și Autoritatea Vamală. Ministerul Sănătății sau organisme din structura acestuia nu sunt menționate la capitolul cheltuieli publice (ANA, 2022). CNSMLA (Centrul Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog) este o instituție publică de specialitate, cu personalitate juridică, aflată în subordinea Ministerului Sănătății, care asigură coordonarea, implementarea și evaluarea la nivel național a politicilor de sănătate mintală. Activitatea instituției, așa cum sugerează și numele, are și o componentă orientată spre lupta antidrog. Cu toate acestea, privind atât în regulamentul de organizare și funcționare al instituției, cât și la proiectele pe care le desfășoară, putem trage concluzia că lupta antidrog este considerată o dimensiune implicită a sănătății mintale, nu un subiect de sine stătător. Aceștia colaborează cu ANA în cadrul strategiei naționale în domeniul drogurilor, însă reușesc mai puțin să abordeze alte tipuri de dependențe.

Pe de altă parte, Institutul Național de Sănătate Publică (INSP), prin Centrul Național de Prevenire și Control al Bolilor Transmisibile, coordonează Strategia națională pentru supravegherea, controlul și prevenirea cazurilor de infecție cu HIV/SIDA în perioada 2022–2030. După cum menționam anterior în acest raport, aceasta acoperă cea mai mare parte a intervențiilor menite să reducă riscuri de sănătate asociate consumului de droguri injectabile. Astfel, acțiunile cuprinse în strategie devin un pilon important în abordarea dintr-o perspectivă de sănătate publică a consumului de droguri injectabile. Coordonarea acțiunilor pe tutun și alcool revin în mod formal (după jurisdicția programelor și entităților implicate), Ministerului Sănătății, deseori prin intermediul Institutului Național de Sănătate Publică, dar și printr-un serviciu dedicat al Ministerului de Coordonare, Reglementare și Monitorizare în Sănătate Publică. Coordonarea acțiunilor în programul național STOP Fumat este realizată de către Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta din București, încă din anul 2007. Pe de altă parte, după cum am discutat și în cadrul problemei 4, acesta este puternic subfinanțat, astfel că activitățile care necesită coordonare au scăzut substanțial. În ceea ce privește coordonarea activităților de prevenție și tratament în consumul de alcool, a fost înființat încă din anul 2015, Consiliul Național pentru Coordonarea Politicilor și Acțiunilor de Reducere a Consumului Dăunător de Alcool.

Conform hotărârii de înființare, Consiliul ar fi fost responsabil cu „elaborarea unui plan de acţiuni coordonate şi eficiente, pe termen mediu şi lung, în vederea implementării acestuia de către autorităţile cu atribuţii în domeniu”. Cu toate acestea, pe siteul Ministerului Sănătății, în secțiunea dedicată acestui organism, nu se regăsește nicio asemenea strategie. Mai mult, nu am regăsit nici măcar informații despre activitatea din ultimii opt ani ai Consiliului în spațiul public. În baza unei solicitări de informații publice, Ministerul Sănătății ne-a comunicat faptul că de la înființare, această comisie s-a întrunit de cinci ori, ultima având loc în 4 noiembrie 2019. Am reușit să obținem minuta de la trei dintre aceste cinci ședințe, în care nu se regăseau informații referitoare la o strategie concretă la care să fi lucrat acest organism. Mai mult, această comisie nu a produs niciun raport anual de activitate în toți acești ani, deși conform regulamentului de funcționare erau obligați să o facă. Din discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră, am înțeles că în anul 2015, OMS împreună cu Uniunea Europeană au tras un semnal de alarmă privind situația consumului de alcool din România. La momentul respectiv, România se situa cu 32% peste media regiunii europene în ceea ce privește consumul de alcool, iar mortalitatea atribuită consumului dăunător de alcool la populația adultă (20-64 de ani) era de trei ori mai mare decât media statelor dezvoltate din UE.

Uniunea Europeană înființase Comitetul Politicilor și Acțiunilor Naționale privind Alcoolul, un grup de lucru constituit cu scopul de a facilita schimbul de experiență între statele membre pentru dezvoltarea de politici publice pentru reducerea consumului de alcool. În aceste condiții, statele membre UE erau încurajate să organizeze structuri naționale care planifică politicile legate de consumul de alcool. Așadar, acest consiliu pare să fie înființat în urma presiunilor venite din partea UE și OMS, însă doar formal, fără a contribui în mod real la vreo inițiativă în acest sens. În cazul jocurilor de noroc, avem doar un singur organism care este responsabil cu reglementarea pieței jocurilor de noroc (Oficiul Național pentru Jocuri de Noroc - ONJN). Rolul primar al acestuia este de a diminua evaziunea fiscală din domeniu, însă în descrierea instituției apare listat și rolul de a îmbunătăți reglementările jocurilor de noroc, pentru protejarea categoriilor vulnerabile și prevenirea dependenței de jocuri de noroc. Cu toate acestea, implicarea acestui organism în activități de prevenție este extrem de limitat. Pe de altă parte, nicio altă instituție nu este implicată în prevenirea dependenței de jocuri de noroc la nivel național, în monitorizarea efectelor asupra sănătății sau în elaborarea de strategii naționale sau politici publice menite să protejeze populația. Din rândurile de mai sus, putem observa că la nivel național dependențele sunt abordate extrem de diferit, cu disparități mari între programele naționale, serviciile oferite și eforturile naționale de a le gestiona.

Mai mult, nu toate intră în coordonarea Ministerului Sănătății, contribuind la neglijarea lor ca probleme de sănătate publică. Mai mult decât atât, dependențe cum ar fi cele de jocuri de noroc ajung să fie complet invizibile sistemului de sănătate, iar vocile persoanelor care se confruntă cu astfel de dependențe nu sunt reprezentate la niciun nivel. Lipsa unei abordări centrate pe sănătatea publică a dependențelor conduce la penalizare în defavoarea tratării. După cum sugerează și numele raportului, obiectivul pe care ne dorim să-l atingem este cel de sprijin și nu pedeapsă pentru persoanele care se confruntă cu dependențe, indiferent de natura acestora. Comisia Globală pentru Politicile privind Drogurile susține faptul că politicile de decriminalizare sunt singura metodă eficientă și sustenabilă de reducere a consumului de droguri și a riscurilor asociate acestuia. Această perspectivă se bazează pe rezultatele cercetărilor științifice din ultimii 20 de ani care au demonstrat faptul că modul în care un stat alege să gestioneze politicile legate de droguri are cel mai mare impact asupra fenomenului. Într-un stat în care prohibiția drogurilor a devenit din ce în ce mai accentuată, consumul drogurilor a crescut odată cu adoptarea de măsuri restrictive (GCDP, 2021).

Încă de la primul raport (2011) aceștia au adresat subiectul tabu al consecințelor negative ale abordărilor de tipul „războiului împotriva drogurilor”, într-o piață extrem de dinamică care mereu se reinventează, iar persoanele dependente sunt și marginalizate, și discriminate. Conform acestora, o abordare centrată pe sănătatea publică ar oferi tratamente diverse celor care au nevoie de ele, ar oferi mecanisme de reducere a riscurilor, ar respecta drepturile fundamentale ale persoanelor care consumă, cât și încetarea oricăror forme abuzive de tratare a persoanelor dependente (GCDP, 2011). Programul național de guvernare 2021-2024 menționează printre priorități acordarea de servicii sociale și de sprijin persoanelor dependente de alcool și droguri, pe care le include în lista persoanelor vulnerabile (la categoria „altele”). Programul le menționează ca parte din prioritățile Programului Operațional de Incluziune și Demnitate Socială, estimat la 3,5 miliarde de euro (Monitorul Oficial, 2021). În schimb, pe site-ul programului regăsim dependențele la prioritatea 8: Servicii sociale și de suport acordate altor grupuri vulnerabile, unde apar doar ca beneficiari eligibili (dar fără a fi menționați în obiectivele priorităților) persoanele care se confruntă cu dependențe și familiile lor (MIPR, 2023).

Cu alte cuvinte, ar putea beneficia de anumite finanțări, dacă s-ar putea încadra în alte obiective mai generice. În schimb, „prevenirea și combaterea consumului de droguri și substanțe psihoactive” este menționată ca prioritate distinctă la capitolul Justiție, obiectivul II. Creșterea gradului de siguranță și protecție a cetățeanului. Același obiectiv menționează și mecanismele prin care acestea ar trebui adresate și mai exact „creșterea prezenței fizice a forțelor de ordine publică în mijlocul comunităților pentru prevenirea faptelor antisociale și pentru descurajarea acestui fenomen care afectează cetățeanul, astfel încât să fie sporit sentimentul de siguranță și încredere”. În schimb, nici subiectul dependențelor, fie că vorbim de droguri, tutun, alcool și cu atât mai puțin jocuri de noroc, nu apare deloc în secțiunea dedicată Ministerului Sănătății sau a abordărilor dintr-o perspectivă de sănătate.

Conform cercetărilor internaționale, criminalizarea dependențelor are o serie de consecințe neintenționate care acționează ca bariere pentru bunăstarea populației și echitatea în sănătate. Deși nu avem cercetări similare în România, conform unui articol recent publicat în SUA (Volkow, 2021), populațiile vulnerabile tind să fie mai des și mai aspru pedepsite în cazuri de consum de substanțe și posesie, comparativ cu populația generală, chiar și atunci când ambele populații consumă substanțe la fel de mult. Această situație tinde să lărgească inechitățile sociale, lucrând în defavoarea populațiilor vulnerabile sau deja marginalizate social.

De asemenea, există dovezi care sugerează că pedeapsa (spre exemplu prin încarcerare) nu ameliorează ratele de consum în comunitate. Mai mult, riscul de supradoză a fost identificat ca fiind mai crescut după o perioadă de arest. Nu în ultimul rând, arestul tinde să amplifice o spirală vicioasă prin ruperea relațiilor sociale și izolare, dobândirea de cazier care afectează șansele la muncă și educație, pierderea custodiei copiilor și destrămarea familiilor, toate acestea fiind la rândul lor factori de risc pentru consum. Conform raportului ANA (ANA, 2022), în anul 2021, au fost cercetate peste 10.000 de persoane pentru infracțiuni săvârșite la regimul drogurilor. Numărul persoanelor condamnate a ajuns la aproape 1.000, cu 54% mai multe comparativ cu anul 2020. O treime dintre toate condamnările din 2021 (36,6%) au fost pentru infracțiuni de deținere pentru consum propriu, acest procent fiind mai crescut decât în anul precedent (când a fost 26%). Dintre aceștia, 20% (71 de persoane) au fost condamnate la pedeapsa închisorii cu executare, iar pentru 38% (133 de persoane) s-a dispus suspendarea executării pedepsei sub supraveghere.

În același an, 1.848 de persoane au fost admise la tratament în România în urma unei trimiteri din partea judecătoriei, serviciilor de probațiune sau poliției (ANA, 2021b). Specialiștii în dependențe cu care am discutat în vederea redactării acestui raport susțin și ei la rândul lor că o legislație și mai restrictivă, care pedepsește cu închisoare posesia și consumul de droguri, va avea ca efect creșterea consumului de substanțe noi psihoactive. Cu alte cuvinte, consumatorii vor căuta alternative care să nu fie detectabile de organele legii, substanțe care, pe termen lung, au efecte mult mai grave asupra sănătății consumatorilor și asupra societății, în general. Piața dinamică a drogurilor este extrem de capabilă de a produce noi substanțe sintetice într-un ritm alarmant, care nu reușesc să fie testate sau studiate cu privire la efectul lor asupra sănătății.

Abordările descrise în problema anterioară de criminalizare a consumului de substanțe promovează abstinența totală și au ca principiu central penalizarea. În același timp, acestea nu sunt atât de eficiente precum s-ar dori. Marile școli de sănătate publică din lume (Johns Hopkins University, 2023b) încurajează abordarea prin care orice persoană merită să se simtă în siguranță și să fie tratată cu demnitate. Iar dependența nu poate fi tratată ca un eșec moral, ci mai degrabă ca un risc de sănătate. Astfel, programele de reducere a riscului (eng. harm reduction) prin diferite intervenții de sănătate publică sunt considerate măsuri eficiente pentru a salva vieți și pentru a proteja sănătatea persoanelor. Ne referim aici atât la sănătatea persoanei care se confruntă cu dependențe, cât și a comunității mai largi în care trăiesc. Astfel de intervenții încearcă să reducă stigma asociată în special cu consumul de substanțe, să educe populația cu privire la un consum care minimizează riscurile asupra sănătății (în special al supradozelor), să crească accesarea serviciilor de sprijin și tratament sau să promoveze practici sănătoase (cum ar fi contactul sexual protejat sau folosirea de echipamente sterile). Și contrar opiniei populare că aceste practici ar crește ratele de consum, experții din domeniu susțin că le fac doar practici mai puțin periculoase.

Un motiv important pentru care programele de minimizare a riscului sunt esențiale este că persoanele care consumă substanțe sunt mai probabil să fie diagnosticate și cu alte boli cum ar fi HIV/SIDA, Hepatită B sau C, diferite afecțiuni de sănătate mintală sau chiar și boli cronice cum ar fi cancerul sau boli ale plămânilor (NIDA, 2020). Spre exemplu, conform Strategiei naționale în domeniul HIV/SIDA pentru 2022-2030, prevalența HIV/SIDA în rândul populației generale adulte din România este de sub 0,1%, în timp ce în rândul persoanelor care consumă droguri injectabile este estimată la 11,2%. Mai mult, cercetări pe populații punctuale au identificat prevalențe chiar și de 20-30% în rândul acestora (Monitorul Oficial, 2022). În consecință, este extrem de important să ne asigurăm că persoanele care consumă droguri injectabile primesc sprijinul de care au nevoie pentru a-și proteja sănătatea, atât a lor și a celor din comunitatea în care trăiesc. De asemenea, riscul de supradoze sau decese induse cu consumul de substanțe (inclusiv combinarea acestora) este de asemenea un risc care poate fi prevenit, prin instrumente potrivite.

Cel mai cunoscut program de reducere a riscului este cel de schimb de seringi, unde consumatorii pot preda seringi folosite pentru a primi gratuit altele sterile. Până în anul 2010, aceste programe au fost susținute preponderent din fonduri internaționale. Însă odată sistate, Ministerul Sănătății nu a preluat acest efort în mod eficient, conducând la un deficit major de seringi în programele de schimb. Astfel, în 2013 organizațiile care derulau programe de harm reduction au ieșit în stradă pentru a protesta pentru faptul că peste 19.000 de persoane consumatoare rămăseseră în acel moment fără seringi, crescând riscul pentru transmiterea de boli infecțioase. Toate acestea în contextul în care prevalența HIV în acel an a fost documentată la 22/100.000 de adulți și prevalența SIDA la 29/100.000 de adulți. Conform UNAIDS, în anul 2014 statul român a cheltuit peste 70 milioane USD pe tratament pentru pacienții HIV/SIDA și sub 0,5 milioane pe programe de prevenție (care include și programe de schimb de seringi).

De asemenea, în perioada 2011-2012 au fost documentate creșteri de cazuri de infectare în rândul consumatorilor de droguri injectabile (UNAIDS, 2015). Strategia Națională Antidrog 2013-2020 sesiza de asemenea „creşterea riscurilor asociate consumului de droguri, prin sporirea numărului de cazuri de consumatori de droguri infectaţi cu HIV, HVC şi sau HVB, corelată cu reducerea serviciilor de asistenţă specifică consumatorilor problematici (programele de schimb de seringi)” și propunea diversificarea programelor de acest tip (MAI, 2019). Mai mult, voci ale specialiștilor incluși în cercetare sesizează și alți factori sistemici (mai puțin vizibili populației largi) care au dus la creșterea ratei de boli infecțioase în rândul consumatorilor de droguri injectabile. Unul dintre aceștia este refuzul farmaciilor de a comercializa seringi de 1ml, pentru a reduce adresabilitatea consumatorilor de droguri injectabile (care uneori pot fi în sevraj când accesează serviciile) la farmacii. În absența unor alternative viabile, consumatorii recurg la achiziționarea de seringi pre-umplute de la dealeri sau la împărțirea seringilor și acelor cu alți consumatori. Strategia 2022-2036 raportează că acțiunile luate ulterior acelui vârf au condus la scăderea ratei de infectare în rândul persoanelor consumatoare de droguri, ajungând în 2019 la un sfert din valorile raportate în 2013 (Monitorul Oficial, 2022).

Ca răspuns la situația problematică din ultimii ani, Strategia națională pentru supravegherea, controlul și prevenirea cazurilor de infecție cu HIV/SIDA în perioada 2022–2030, cuprinde distribuirea de peste 10 milioane de seringi sterile și tampoane cu alcool în următorii trei ani. Acestea vin în sprijinul necesității unor abordări coerente cu privire la mecanismele de reducere a riscului asociat cu consumul de substanțe și dependențe. Toate aceste informații evidențiază importanța de a avea servicii de harm reduction care au continuitate, asumate de către instituțiile publice de sănătate. Un alt mecanism de reducere a riscului pentru persoanele care consumă droguri injectabile sunt așa-numitele camere de consum de droguri asistat (EMCDDA, 2018). Acestea sunt de obicei instituite în unități fixe sau mobile în comunitate, oferă echipamente sterile și echipe de specialiști interdisciplinare care supraveghează acest proces și oferă asistență. Camerele de consum sunt considerate utile pentru a preveni supradozele și răspândirea bolilor infecțioase, însă și pentru a intra în contact direct cu populația consumatoare, în sensul sprijinirii lor în a accesa serviciile de care au nevoie.

Mai mult, camerele de consum asistat sunt eficiente și în a identifica substanțe noi psihoactive sau substanțe care ridică un grad de pericol mai ridicat care apar pe piață, prin contactul direct cu consumatorii. Acestea funcționează în anumite țări din Europa încă din 1986. În România, nu avem astfel de facilități, deși a existat interes din partea comunității care oferă servicii consumatorilor. Asociația Carusel a realizat chiar un studiu de fezabilitate în anul 2015, care propunea pași concreți pentru inițierea unor centre pilot (Carusel, 2015). Una dintre principalele bariere în adoptarea acestora este cadrul legislativ, care criminalizează activități care ar trebui să se desfășoare în acestea. Pentru a adresa acest aspect, Strategia națională pentru supravegherea, controlul și prevenirea cazurilor de infecție cu HIV/SIDA în perioada 2022–2030 și-a propus ca obiectiv strategic modificarea legislației pentru a permite înființarea lor. Mai mult, strategia și-a propus ca indicator de succes înființarea de zece astfel de camere de consum asistat până la finalul anului 2030 (Monitorul Oficial, 2022). Un alt exemplu de intervenție de reducere a riscului asociat consumului de alcool a fost Cortul de Chill organizat de către Asociația ALIAT în Vama Veche. Acesta se desfășura într-un spațiu specific și pentru un număr limitat de zile, însă reușea să ofere consiliere și sprijin persoanelor care aveau nevoie în privința consumului de alcool. Echipa era una interdisciplinară, cu psihologi, psihoterapeuți , asistenți sociali și personal medical pregătit să ofere și prim ajutor în cazul în care era nevoie.

De asemenea, membrii organizației ofereau sprijin și noaptea, pe plajă, persoanelor pe care le identificau ca fiind la risc (ALIAT, 2017). Din păcate în România acest tip de inițiativă nu a fost scalată. Însă astfel de inițiative sunt răspândite în mediul internațional, la evenimentele majore precum festivalurile de muzică, unde există un risc de consum de multiple substanțe (nu doar alcool). Aceste puncte de reducere a riscului sunt spații neutre, unde persoanele care au nevoie de sprijin pot să-l acceseze fără frica de a fi judecați sau chiar arestați. Iar unul dintre beneficiile lor majore, dincolo de prevenirea evenimentelor de sănătate asociate consumului, este că reduc distanța dintre consumatori și servicii. Mai mult, unele țări permit și testarea rapidă a substanțelor în astfel de puncte, un demers eficient pentru a crește siguranța în privința consumului de substanțe necunoscute. Însă în România, cadrul legal nu permite înființarea de servicii de testare a substanțelor, iar puncte de reducere a riscului (în afară de punctele de prim-ajutor) nu sunt prezente constant în cadrul evenimentelor mari. Din discuțiile cu experții incluși în această cercetare am identificat un risc adițional în faptul că persoanele nu pot duce în incinta festivalurilor substanțe pe care le consumă în mod uzual și cu care sunt familiarizați, expunându-se la substanțe noi, necunoscute, procurate din incinta festivalurilor. Astfel, o consecință neintenționată a toleranței zero poate fi creșterea riscului de supradoze și intoxicații cu substanțe necunoscute.

După cum menționam și în introducerea acestui raport, pentru fiecare persoană care are probleme cu jocurile de noroc, alte șase persoane sunt afectate. Studiile internaționale sugerează că undeva între 2-19% din populație este într-un fel sau altul afectată de comportamentul de jocuri de noroc al altcuiva (Booth, 2021). Deși există dezbateri în literatura de specialitate referitoare la acest subiect, se disting mai multe tipuri de comportamente asociate cu jocurile de noroc (Fong, 2005).

Jocul de noroc social sau recreațional este caracterizat de angajarea în astfel de comportamente sporadic, cu pierderi de bani planificate și/sau acceptabile, fără consecințe negative pe termen lung sau chiar permanent. Comportamentul de jocuri de noroc problematic face referire la persoanele care continuă să joace chiar și atunci când acest comportament le cauzează probleme în viața de zi cu zi (cum ar fi cheltuirea de sume de bani mai mari decât au plănuit inițial, petrecerea unui timp îndelungat practicând acest comportament sau chiar renunțarea la alte forme de recreere în favoarea jocurilor de noroc). Cea mai avansată formă este considerată jocul de noroc patologic (sau compulsiv), care este recunoscut ca o afecțiune de sănătate mintală și se estimează că este la fel de des întâlnit în societate ca schizofrenia sau tulburarea bipolară (2-3% din populație).

Jocul de noroc patologic este considerat din punct de vedere psihic o problemă de control al impulsului și este caracterizat de continuarea jocului, indiferent de consecințele fizice, psihologice sau sociale pe care le aduce. Printre criteriile de încadrare în jocul de noroc patologic se numără și: o preocupare constantă pentru joc, nevoia de a juca sume din ce în ce mai mari de bani, încercări repetate și fără succes de a reduce, controla sau de a stopa comportamentul, iritabilitate sau neliniște când se încearcă reducerea comportamentului, încercări de a recupera sume pierdute tot prin joc de noroc (urmărirea sau alergarea pierderilor), mințirea persoanelor din jur sau ascunderea comportamentului de persoanele apropiate, comiterea de acte ilegale (furt, înșelătorie, fraudă) pentru a finanța jocul de noroc, punerea în pericol a relațiilor semnificative din cauza jocului de noroc, deprinderea de a apela la cei din jur pentru a obține bani pentru a juca (Fong, 2005).

Cu toate acestea, persoanele care manifestă comportamente de joc de noroc patologic rareori reușesc să obțină sprijin în sistemul de sănătate publică, având la dispoziție doar puține servicii și terapeuți privați specializați pe acest tip de dependență. Odată cu dezvoltarea acestei industrii au început să apară și studii populaționale pe o scară mai largă, la nivel internațional, care să evalueze povara socio-economică și asupra sănătății a jocurilor de noroc. Conform acestora, povara comportamentului de jocuri de noroc este estimată ca fiind de până la 75% din cea a afecțiunilor depresive sau a consumului de alcool și până la de trei ori mai mare decât cea a dependenței de droguri. Efectele negative care duc la această povară socio-economică și de sănătate sunt asociate cu impactul financiar, afectarea stării de sănătate a individului, creșterea stresului, afectarea relațiilor sociale, cât și un impact negativ asupra educației și muncii. Aceste efecte negative sunt mai prezente, în mod disproporționat, în rândul grupurilor vulnerabile și marginalizate. Un alt aspect mai puțin cunoscut este faptul că nu doar persoanele care se confruntă cu joc de noroc patologic sunt expuse la aceste riscuri (deși ei îl resimt cel mai puternic).

Cercetările sugerează faptul că cei mai mulți care le resimt sunt de fapt jucătorii cu comportament problematic, sau chiar cei nonproblematici, deoarece sunt mult mai mulți (în cifre absolute) la nivel global (Abbot, 2020). În plus, conform experților incluși în cercetarea noastră, aspect susținut și de literatura de specialitate, dependența de jocuri de noroc are cea mai mare rată a suicidului, comparativ cu orice altă dependență (subiect pe care îl vom trata mai pe larg într-o problemă ulterioară). Toate aceste date demonstrează faptul că jocurile de noroc sunt o problemă semnificativă de sănătate publică. Multe dintre țările dezvoltate au programe dedicate de sănătate publică care să adreseze aceste riscuri. Cu toate acestea, în România, prevenirea riscurilor asociate cu jocurile de noroc nu apare pe nicio agendă a instituțiilor de sănătate. Iar în ceea ce privește tratamentul acestui tip de dependențe, acesta există la nivel teoretic. În sistemul de codificare al patologiilor folosit în România (ICD-10) am identificat un cod dedicat acestei patologii (F63 - Patologia jocurilor de noroc), însă nu am reușit să identificăm niciun spital în care aceasta a fost folosită în anul 2022 pentru decontarea de servicii de sănătate în sistemul public.

Deși încă există dezbateri vis-a-vis de încadrarea acestei probleme ca o problemă de sănătate oficială și o dependență per se, Organizația Mondială a Sănătății (prin ICD-11) identifică dependența de jocuri video (sau comportamentul dăunător de joc) ca o tulburare de sănătate mintală. Ea este caracterizată de folosirea de jocuri video într-un mod persistent, recurent, care crește în intensitate odată cu timpul. Ea este definită (similar jocurilor de noroc) de lipsa de control, prioritizarea comportamentului în defavoarea altor interese din viața de zi cu zi și chiar și continuarea comportamentului în ciuda efectelor negative observate (OMS, 2023b).

Un mecanism al jocurilor video, care s-a dovedit a fi una dintre cauzele pe care se construiește dependența, este sistemul de recompense activat în creierul jucătorului, care este asemănător mecanismului întâlnit în cazul jocurilor de noroc (Shawalludin, 2022). În țara noastră doar 44% dintre copiii de 15-16 ani nu utilizează jocuri video deloc într-o zi de școală și 40% într-o zi liberă. În același timp, 11,4% dintre copii petrec mai mult de patru ore cu jocuri video într-o zi de școală (18% dintre băieți și 4,8% dintre fete) și 29% într-o zi liberă (35% dintre băieți și 7,3% dintre fete) (EMCDDA, 2019). Percepția asupra problemelor relaționate cu consumul de jocuri video sau social media raportate de către elevi sugerează că 30% dintre adolescenți percep un risc crescut asociat jocurilor video (39% dintre băieți și 22% dintre fete) (EMCDDA, 2019). Cu toate acestea, nici această problemă nu apare pe agenda organizațiilor de sănătate publică din România. În Uniunea Europeană (UE), jocurile video sunt foarte populare în toate grupele de vârstă și în toate categoriile socio-economice.

O directivă a Consiliului UE susține adoptarea la nivel național a clasificării jocurilor video (PEGI - Pan European Game Information). Acesta folosește etichete ce se afișează pe jocuri, pe două niveluri de informații: etichete de vârstă (PEGI 3, 7, 12, 16, 18) și descriptori de conținut (cum ar fi limbaj injurios, discriminare, droguri, frică, jocuri de noroc, sex, violență și achiziții în joc) (PEGI, 2023). O combinație de astfel de etichete sunt afișate pe jocurile video în țările care l-au adoptat, facilitând procesul părinților în a decide ce jocuri sunt adecvate pentru copiii lor. În cei 20 de ani de când sistemul există, acesta fost adoptat de 38 de state membre UE, printre care și România. Cu toate acestea, nu toți părinții sunt conștienți de acest sistem și instrumentele pe care le au la dispoziție. Mai mult, nu am identificat niciun program național care să promoveze înțelegerea și utilizarea lui.

Utilizarea medicamentelor în scopuri nemedicale poate avea consecințe asupra stării de sănătatea prin efecte pe termen scurt (cum ar fi intoxicațiile), dar și pe termen lung (cum ar fi dependențele). Acestea pot fi utilizate ca auto-medicație de către persoane care nu au indicație medicală de a le folosi, dar urmăresc să gestioneze anumite simptome, cum ar fi durere cronică, anxietate, simptome depresive sau în cazul consumatorilor de heroină chiar să amplifice starea, să întârzie din simptomele de sevraj și să diminueze efectele post-consum (EMCDDA, 2021). Medicamentele sunt uneori utilizate fără recomandare medicală și în scop recreațional (pentru a obține o stare de bine indusă de drog) sau pentru a obține efecte de stimulare sau de potențare a unor rezultate fizice (cum ar fi imaginea corporală) sau mintale (cum ar fi creșterea capacității de concentrare). Cele mai frecvente medicamente care sunt utilizate în scopuri nemedicale sau în cantități nerecomandate sunt opioidele (care sunt cel mai des folosite sub formă de analgezice), benzodiazepine (cum sunt și somniferele) și barbituricele, dar și stimulentele.

Creșterea consumului lor în scopuri nemedicale este considerată ca fiind asociată cu disponibilitatea lor mai crescută pe piață și accesibilitatea lor. Datele cu privire la acest fenomen sunt insuficiente, chiar și la nivel internațional, astfel încât există dificultăți în a monitoriza consumul cât și efectele acestuia la nivel populațional. Cu toate acestea, există informații fragmentare care sugerează că problema este una relevantă și în creștere. Spre exemplu, Raportul European privind Drogurile 2022 (EMCDDA, 2020) arată că utilizarea necorespunzătoare a medicamentelor opioide a fost unul dintre factorii care au dus la creșterea numărului de decese cauzate de supradoze în rândul persoanelor de 50-64 de ani din Europa. Raportul Național privind Drogurile din 2022 (ANA, 2022) sugerează că medicamentele consumate în combinație cu anumite droguri (canabis, opiacee, stimulante sau substanțe noi psihoactive) au fost responsabile de prezentările în urgență în anul precedent.

Cu toate acestea, același raport sugerează faptul că doar 1,5% dintre cazurile care au ajuns la urgențe la nivel național pentru consum de substanțe psihoactive au fost datorate exclusiv consumului de medicamente. Mai mult, conform raportului, acestea au scăzut semnificativ de la 14.2% în 2011. În ceea ce privește consumul în rândul copiilor, studiul European ESPAD a identificat o prevalență de 1,7% de consum de sedative și 9,3% de analgezice cu scop nemedical în rândul tinerilor de 11-16 ani. Însă deși la nivel global, în special în țările dezvoltate, se indică faptul că acest domeniu este unul care înregistrează creșteri în consum și este un motiv de îngrijorare, în România avem prea puține date pentru a înțelege acest fenomen.