Prevenția dependențelor suferă de probleme sistemice bariere in eficiența programelor

Programele de prevenție în zona sănătății mintale au o serie de bariere generale în a ajunge în mod eficient la populațiile țintă (probleme pe care le-am discutat mai în detaliu în cadrul raportului Sănătate Mintală pentru Toți, pe care nu le vom mai relua în acest raport). Cu toate acestea, prevenția în domeniul dependențelor are o serie de probleme specifice care țin de modul în care instituțiile statului și societatea în general se raportează la consumul de substanțe și anumite comportamente adictive. Un subiect care a apărut în discuțiile cu experții a fost cel al tendinței de distanțare de subiect, într-o logică de tip „dacă nu discutăm despre el, nu ne asociem cu el”.

Cu alte cuvinte, dacă abordezi un subiect tabu, recunoști că problema este prezentă în instituția sau organizația pe care o guvernezi, ceea ce ar implica faptul că ar trebui să îți asumi și rolul de a-l preveni sau gestiona. Atât în cazul școlilor, cât și cel al festivalurilor sau altor spații care oferă servicii pentru grupuri mai mari de persoane, distanțarea de subiect tinde să fie o barieră în gestionarea adecvată a dependențelor. Nu în ultimul rând, spre deosebire de sănătatea mintală în general, domeniul dependențelor poate fi afectat și de un puternic interes economic din partea industriilor care produc sau oferă servicii cu risc de dependență (industria alcoolului, a tutunului, a jocurilor de noroc). Dincolo de posibile conflicte de interese, acestea pot avea și repercusiuni asupra abordărilor din zona de prevenție. În această secțiune vom aborda cinci astfel de probleme specifice domeniului prevenirii dependențelor.

Planul Strategic Instituțional (PSI) al Ministerului Sănătății pentru perioada 2019-2022, în cadrul priorității Prevenirea și controlul bolilor netransmisibile, specifică o măsură (1.1.1.4.) care abordează prevenția și controlul tulburărilor mintale și de comportament (unde se menționează și prevenirea și tratamentul toxicodependențelor). Fumatul și consumul de alcool sunt menționate în măsurile pentru prevenirea și controlul bolilor cardiovasculare (M1.1.1.1.). Cu toate acestea, raportul anual de activitate al Ministerului pentru anul 2020 nu menționează niciun program realizat în acest sens. Iar raportul pentru 2021 menționează temele consumului de droguri, alcool și fumat printre subiectele abordate de către DSP-uri la nivel județean în cadrul intervențiilor pentru alimentație sănătoasă și activitate fizică în școli. Pe de altă parte, date din cercetări naționale sugerează că în anul 2018 (ultimul an pentru care există date disponibile) doar jumătate dintre fumătorii români au fost sfătuiți să renunțe la fumat atunci când au accesat serviciile de sănătate (OMS, 2019).

Conform discuțiilor cu experții incluși în cercetarea noastră, avem în continuare o lipsă de capacitate instituțională de a adresa în mod eficient prevenirea dependențelor și a problemelor de sănătate asociate cu consumul de substanțe sau comportamente adictive, în sistemul de sănătate. Cu toate acestea, am identificat și o serie de programe care ar putea aborda lipsa de capacitate din instituțiile de sănătate și educaționale în domeniul sănătății publice și al unor dependențe. Spre exemplu, un program al Ministerului Sănătății finanțat prin EEA Norway în iulie 2018 și cu termen de desfășurare de 36 de luni, urmărește Consolidarea Rețelei Naționale de furnizori de servicii medicale primare pentru îmbunătățirea stării de sănătate a populației, copii și adulți. Cu un buget de 8,8 milioane de euro, proiectul își propune să crească accesul la servicii de prevenire integrate și promovarea sănătății, în șapte județe din țară, prin intermediul centrelor comunitare integrate. Deși nu avea ca scop specific dependențele, avea obiective în zona consumului de alcool și tutun. Până în acest moment, am reușit să identificăm o serie de documente de tip ghid pentru medici de familie și asistenți medicali comunitari și școlari, câteva studii punctuale și niște informații referitoare la activități realizate în sistemul medical rezultate din acest program. Însă din păcate nu am reușit să identificăm ce impact a avut acest program în dezvoltarea capacității reale de prevenție pe comportamente de sănătate.

Am analizat și ultimul Raport național privind situația drogurilor (2022) unde se evaluează și activitățile de prevenție realizate de ANA și colaboratorii acesteia, în cadrul strategiilor naționale. Ne-am dorit să identificăm ce anume s-a realizat în acest domeniu, impactul implementării lor, cât și capacitatea existentă la nivelul școlilor și/sau unităților sanitare privind consumul de droguri. În ceea ce privește prevenirea în școală, aflăm din raport că s-a implementat un istoric concurs artistic și sportiv, care încurajează tinerii să transmită un mesaj antidrog. Programul avea o serie de obiective specifice ambițioase de dezvoltare de atitudini și practici, creșterea influenței factorilor de protecție pentru evitare sau întârzierea debutului, sensibilizare și educare. Aflăm de asemenea că a implicat aproape 80.000 de elevi și aproape 4.000 de cadre didactice din aproape 500 de unități de învățământ. Cu toate acestea, conform raportului, evaluarea raportată a fost doar cea a lucrărilor artistice ale tinerilor, astfel încât nu putem să ne dăm seama în ce măsură și-a atins cu adevărat și obiectivele. O serie de alte proiecte implementate în școli au urmărit formarea cadrelor didactice în a livra programe despre reducerea vârstei de debut a consumului, formarea abilităților emoționale sau deprinderi de viață sănătoase.

Conform raportului, acestea au format cumulat aproape 2.000 de cadre didactice să implementeze curricule dedicate la clasă și le-au oferit manuale pentru a-i susține în livrarea de astfel de programe. Deși astfel de programe ar avea potențial pentru a crește capacitatea de gestionare a consumului de droguri, raportul nu menționează în ce măsură aceștia chiar au dus către clasă acest program, cum a fost implementat și ce rezultate de impact au avut în rândul grupurilor țintă. În ceea ce privește jocurile de noroc și prevenirea acestui comportament în sistemul sanitar și educațional, acesta este complet neglijat de sistemul public. În absența unor programe dedicate, singurele programe care sunt prezente sunt cele dezvoltate de industria jocurilor de noroc, prin intermediul entității finanțate de către aceasta, Asociația Joc Responsabil.

Posibilele implicații legate de conflictul de interese vor fi discutate mai târziu în această secțiune, însă am dorit să subliniem faptul că prevenția în domeniul jocurilor de noroc este lăsată în momentul de față complet industriei de jocuri de noroc, nefiind o prioritate pentru ministerele Educației sau Sănătății, și cu atât mai puțin a instituției care are cea mai mare vizibilitate în școli privind dependențele, și anume ANA, întrucât aceasta este concentrată exclusiv pe substanțe. Din discuțiile cu experții în domeniu, programele desfășurate de către instituțiile publice în zona prevenției de consum de substanțe în special (droguri, alcool, fumat), istoric vorbind, se rezumau la programe de informare și erau rareori evaluate. Mai recent se observă și programe care se orientează către dezvoltarea de abilități prin cursuri, ghiduri și manuale, dar care, la fel, nu beneficiază de evaluare (cel puțin raportată public). Și atunci când această evaluare se întâmplă, este concentrată mai mult pe indicatori de proces (câte persoane au fost incluse/ formate, câte pliante distribuite, care a fost costul mediu pe participant etc).

Așadar, este dificil să putem evalua obiectiv impactul acestor intervenții, dincolo de faptul că ele au existat, la o scală mai mare sau mai mică. Literatura de specialitate recunoaște limitele programelor strict de informare, care ar trebui completate de programe de creștere a capacității instituționale de a aborda prevenția, detecția timpurie și tratamentul într-un mod eficient, cât și intervenții care să ia în calcul în mod susținut factorii psiho-sociali ai dependențelor. Acestea sunt mult mai dificil de proiectat și monitorizat, iar astfel de programe de prevenție și tratament necesită implementarea de tehnici de intervenție validate științific. Ele rareori pot avea ca vehicul primar un pliant, un afiș sau chiar și un ghid. Recunoaștem faptul că toate aceste materiale pot fi elemente esențiale în mecanismele de prevenție (fără formare și instrumente acestea nu pot fi realizate). Însă stadiul în care se află capacitatea de prevenție în momentul actual în România pare să fie unul care mai are mult de recuperat, pentru a putea gestiona comportamentele complexe care expun tinerii la riscul dependențelor. Pe de altă parte, există inițiative pe zona de prevenție venind și din mediul non-profit sau chiar și cel academic, însă principala problemă legată de capacitate în acest sens este securizarea unei continuități în finanțare și capacitate de a menține programele.

După cum am discutat și în cadrul problemei legate de finanțarea serviciilor, organizațiile non-profit depind de finanțările pe care reușesc să le colecteze, întrun domeniu cu care extrem de puțini finanțatori privați doresc să se asocieze. Iar mediul academic are acces la finanțări limitate și nu are capacitatea de a susține pe termen lung programe care reies (cel mai frecvent) din proiecte de cercetare sau alte proiecte punctuale. Astfel, avem o problemă majoră cu asigurarea continuității în programele de prevenție pentru a obține un impact semnificativ la nivel de comunitate. Stabilitatea programelor și o abordare strategică și integrată sunt elemente cheie în prevenirea dependențelor la nivel de comunitate. În concluzie, avem o serie de inițiative care își propun să crească capacitatea de a gestiona prevenirea dependențelor și consumului la risc de substanțe sau angajarea în comportamente adictive.

Cu toate acestea, nu avem la nivel național o rețea de intervenție și prevenire eficientă în sisteme cheie precum educația și sănătatea. Oferirea de programe de prevenție (inclusiv detectare timpurie a factorilor de risc sau a problemelor în stadiu incipient) în instituții cheie educaționale și sanitare ar fi esențială într-o abordare strategică a dependențelor. Faptul că acestea sunt guvernate pe subiecte diferite, de entități diferite, crește riscul de nesincronizare a mesajului, strategiilor și abordărilor, dar conduce și la o posibilă irosire de resurse.

O problemă frecvent semnalizată în special în cadrul programelor instituționale (fie că vorbim de programe de prevenție, tratament sau programe comunitare) este legată de lipsa implicării beneficiarilor în dezvoltarea de programe. Deși cercetarea este extrem de importantă atunci când se dezvoltă programe în domeniul dependențelor, pentru a putea înțelege beneficiarii și contextul în care trăiesc, implicarea acestora în diferite stadii ale dezvoltării de programe poate asigura faptul că soluțiile dezvoltate se aliniază cu problemele și cu nevoile beneficiarilor. De asemenea, instituțiile și organizațiile care dezvoltă programe în acest domeniu au prea puține resurse și instrumente la îndemână pentru a putea asigura implicarea beneficiarilor întrun mod eficient. Astfel, multe programe dezvoltate sunt proiectate și implementate de către persoane care nu înțeleg nevoile reale, preferințele, sistemele de valori/credințe sau chiar limbajul populațiilor căror li se adresează.

Chiar și atunci când vorbim despre programe adoptate din alte țări, faptul că ele au avut rezultate în alt context socio-cultural nu garantează o implementare cu aceeași eficacitate și în țara noastră. Adaptarea socio-culturală a unui program este mult mai mult decât traducerea în limbile naționale ale unor materiale. În acest sens, pilotarea programelor și testarea lor cu beneficiarii sunt esențiale pentru a putea adapta o strategie de intervenție la contextul național (sau chiar regional/local). Iar această adaptare socio-culturală ar trebui să fie parte din practicile instituționale și nu doar să apară sporadic în câte un program.

Mecanismele participative (de implicare a beneficiarilor într-un proces de co-creație a unei soluții) sunt extrem de utile. Iar instrumentele și procesele care ar trebui folosite sunt deseori mult mai puțin complexe sau costisitoare decât se consideră, cu atât mai mult cu cât există instrumente digitale care se pot folosi în procesul de implicare al beneficiarilor. Acestea reduc semnificativ barierele geografice, facilitând consultarea și implicarea beneficiarilor în etape diverse ale procesului de dezvoltare și implementare al unui program. Cu toate acestea, metodele participative și cele evaluative sunt rareori folosite din motivul deficitului de timp, al lipsei de capacitate (expertiză și instrumente), dar deseori și datorită lipsei de conștientizare a importanței acestora. Însă, întrun context în care resursele sunt limitate, este extrem de important să ne asigurăm (și să evaluăm) că fiecare leu investit în programele de prevenție este maximizat.

După cum am discutat mai devreme în cadrul acestui raport, dependențele sunt probleme de sănătate publică, deși există o puternică tendință de a le aborda ca probleme ale individului. La nivel internațional, consumul de alcool și cel de tutun sunt în general abordate mai des dintr-o astfel de perspectivă, cu strategii și politici publice menite să abordeze factorii sociali ai acestor comportamente. Menționăm aici măsuri legate de producerea, comercializarea, promovarea, limitarea accesibilității, dezvoltarea de programe comunitare și promovarea sănătății. Cu toate acestea, și în cazul consumului de alcool, încă există tendința de a promova mesaje care se concentrează pe consumul responsabil. Chiar și în România, vedem astfel de discursuri legate de consumul responsabil de alcool (Berarii României, 2020), deși conform OMS nu există cantități de alcool sau de tutun care să nu afecteze starea de sănătate (OMS, 2023c; OMS, 2021). Când vine vorba despre jocurile de noroc, chiar discursul public este unul predominant centrat pe consum responsabil, în timp ce intervențiile și politicile publice (de la reglementare, prevenție și până la tratament) sunt limitate.

Cu toate acestea, conform literaturii de specialitate (Price, 2021), efectele negative ale jocurilor de noroc pot veni sub forma dificultăților financiare, insecurității la locul de muncă, abuzului de substanțe sau chiar al suicidului. Efectele deseori se revarsă și asupra persoanelor din cercul apropiat, comunității locale sau chiar asupra societății în sens larg. Abia începând cu anii 2000, comunitatea științifică internațională a început să înțeleagă mecanismele complexe prin care toate tipurile de jocuri de noroc pot afecta sănătatea și să recunoască problema jocurilor de noroc ca una a sănătății comunităților. În consecință, Noua Zeelandă, spre exemplu, a recunoscut încă din 2003 jocurile de noroc ca o problemă de sănătate publică, sugerând că ar trebui să se abordeze aceste probleme la nivel de populație, nu doar la nivel de individ (Price, 2021). Cu toate acestea, problema în continuare nu apare pe nicio agendă a instituțiilor de sănătate din România.

Conform experților incluși în cercetarea noastră, nu avem răspunsuri instituționale adecvate, proporțional cu dimensiunea problemei. Iar programele care există în România sunt preponderent finanțate de către industrie și își centrează discursul pe jocul responsabil. Abordarea centrată pe jocul responsabil a fost documentată în cercetările internaționale ca un mecanism de a transfera responsabilitatea pe individ. Această strategie redirecționează astfel, în mod intenționat, atenția de pe eforturile industriei de a recruta și reține jucătorii, de pe limitele auto-reglementării industriei, cât și de pe riscurile pe care le aduc relațiile apropiate dintre guverne și industria de jocuri de noroc (Livingstone, 2020). De asemenea, redirecționează responsabilitatea de pe instituții guvernamentale care ar trebui să reglementeze în mod eficient acest fenomen.

Astfel, toată responsabilitatea de a juca sigur cade pe individ, iar eșecul demersului este pus tot pe spatele persoanei. Discursul este puternic amplificat de campaniile industriei de jocuri de noroc, după cum putem vedea și în principala campanie a industriei de jocuri de noroc din România, denumită chiar Joc Responsabil. Cercetările recente sugerează însă că punerea accentului pe responsabilitatea individuală poate avea un efect negativ chiar asupra persoanelor care se confruntă cu probleme de jocuri de noroc (Marko, 2023). Spre exemplu studii de caz care au urmărit cazuri de suicid asociate jocurilor de noroc au identificat faptul că această abordare pune presiune și vinovăție pe persoanele care se confruntă cu astfel de dependențe și poate acționa ca o barieră în accesarea de sprijin (Sichali, 2021).

Toate eforturile de a privi dependențele ca probleme de sănătate publică, ele putând fi abordate populațional mai eficient, sunt în general îngreunate de industriile care produc produse sau oferă servicii cu risc de dependență. Deși acest fenomen în industria de tutun a fost îndelung cercetat (OMS, 2008) și se cunosc în detaliu tacticile subversive ale Big Tobacco (nume generic dat industriei de tutun), până în ultimii ani nu existau multe cercetări privind alte industrii similare. O cercetare recentă din Marea Britanie (Buhptani, 2023) a analizat comparativ răspunsul industriei de alcool și de jocuri de noroc, în ceea ce privește inițiativele legislative care nu se aliniau cu interesele lor comerciale. Rezultatele au sugerat că ambele industrii au folosit discursuri similare pentru a combate politicile publice care urmăreau controlul fenomenului.

Câteva dintre aceste discursuri argumentau faptul că problemele de consum sau de comportament problematic sunt experimentate doar de către o minoritate din populație, punând accent pe responsabilitatea individuală și chiar sugerând că vina o poartă alți actori din industrie. De asemenea, acestea tind să folosească rezultate din cercetări într-un mod distorsionat sau chiar să facă afirmații nefondate asupra posibilelor efecte ale implementării politicilor publice. Același studiu britanic atrage atenția autorităților să se familiarizeze cu astfel de practici, pentru a putea adresa astfel de discursuri în mod eficient. Din păcate nu avem astfel de cercetări și în România, însă putem face o paralelă cu modificările legislative din 2016 privind fumatul în spații publice închise. Acel moment a fost unul în care se specula puternic că această decizie va aduce deficite semnificative industriei HoReCa, pe fondul scăderii consumului asociat interzicerii fumatului (Horeca Insight, 2017). Acest fapt nu a fost dovedit ulterior, însă a fost una din tacticile folosite pentru a tergiversa procesul legislativ. Problema principală identificată este riscul de a repeta istoria recent trăită cu produse care pot da dependență, fără a putea aborda critic mesajele pe care le transmitem instituțional, preluându-le de la industrie ca adevăruri validate.

Strâns legată de problema anterioară a centrării discursului pe responsabilitate individuală este și problema implicării industriei în inițiative de prevenție. Conflictul de interese este definit ca situația în care un individ sau o organizație (privată sau guvernamentală) își asumă roluri sociale cu diferite interese (financiare sau non-financiare) care ar putea fi în conflict unul cu celălalt (Bhatta, 2022). În acest caz, conflictul de interese este unul ușor de intuit și anume cel al intereselor financiare, cele legate de reducerea consumului propriilor produse, pe fondul poverii sociale pe care o aduc. Comunitatea de sănătate publică în general se distanțează de industrie, spre exemplu neacceptând sponsorizări sau finanțări din partea lor. Însă, împachetate în inițiative de responsabilitate socială corporativă (CSR), aceste organizații au totuși un istoric de implicare în zona de prevenție, inclusiv prin parteneriate cu organizații guvernamentale.

Cele mai documentate sunt intervențiile industriei de tutun, care au un istoric bogat în implicarea în inițiative de subminare a eforturilor de control al tutunului (printre care și acțiuni de prevenție). Universitatea din Bath din Marea Britanie a dezvoltat chiar un portal care urmărește să documenteze cele mai frecvent întâlnite tactici ale industriei (Tobacco Tactics, 2023). Iar conform unui raport care monitorizează interferența industriei de tutun în acțiunile naționale privind controlul tutunului, România este pe locul 4 din top ca țară influențată de industrie (după Japonia, Indonezia și Zambia) (GCGGTC, 2020). Mai puțin cercetate sunt influențele industriei de jocuri de noroc, care sunt din ce în ce mai prezente.

Literatura de specialitate recomandă pentru minimizarea conflictelor de interese ca intervențiile menite să gestioneze impactul jocurilor de noroc să fie implementate și evaluate complet independent de industrie sau de organizații finanțate de industrie (Schalkwyk, 2021). Cu toate acestea, în România există în continuare programe cu un scop declarat de prevenție care sunt finanțate direct și dezvoltate de industrie. Iar în lipsa altor programe sau surse de finanțare, ele ajung să fie singurele sau poate cele mai vizibile din societatea noastră. Vom discuta mai pe larg în secțiunile următoare despre cele mai problematice dintre acestea care se adresează tinerilor, însă chiar și cele care se adresează adulților se pot afla în conflicte de interese care pot compromite sănătatea publică. Tocmai în acest sens se poate observa efortul industriei de tutun de a nu se mai implica în zona de sănătate cu activități de CSR pentru a se orienta spre mediu. Această abordare a venit după multe sesizări ale practicilor problematice din astfel de programe.

O problemă conexă este legitimarea implicării industriei în prevenție (și perpetuarea conflictului de interese) prin asocierea cu instituții publice menite să protejeze interesul persoanei. Industria de tutun are un istoric de asociere inclusiv cu Ministerul Educației în România în anii 90, însă după dezvăluirea unor mecanisme prin care ei foloseau această tactică ca să ajungă la tineri, asocierea nu a mai fost acceptată. Pe de altă parte, companiile de tutun se asociază în continuare cu instituții publice importante cum ar fi ANPC, spre exemplu (Economica.net, 2022). Iar Asociația Joc Responsabil, finanțată de industria de jocuri de noroc, care are un program de prevenție chiar în școli, are un parteneriat instituțional cu ONJN (JocResponsabil.ro, 2022). Toate acestea au potențialul de a legitima acest conflict de interese, iar instituțiile publice ar trebui să fie conștiente de acest risc.

Chemsex este un termen utilizat în mod obișnuit pentru a descrie participarea în acte sexuale cu unul sau mai mulți parteneri sub influența drogurilor recreaționale (cel mai frecvent mefedrona, GHB/GBL și metamfetamina) denumite și chems - în traducere, „chimicale’’. Acestea ar fi utilizate în special în rândul bărbaților care întrețin raporturi sexuale cu bărbați. Motivele principale pentru angajarea în chemsex sunt diverse, cum ar fi depășirea inhibițiilor, amplificarea plăcerii, dar și gestionarea stigmei și a problemelor de stimă de sine. Chemsexul implică atât riscurile asociate consumului de substanțe psihoactive (dependență, supradoză), cât și riscurile asociate actelor sexuale care se desfășoară sub influența substanțelor psihoactive (comportamente de risc mai frecvente, boli cu transmitere sexuală cauzate de sexul neprotejat sau chiar abuzuri sexuale).

În România, sistemul de sănătate este prea puțin familiarizat cu conceptul de chemsex, însă fenomenul există și se răspândește din ce în ce mai repede. Riscurile și efectele negative cresc și din cauza faptului că nu doar societatea în general nu are cunoștințe despre chemsex, ci nici mulți dintre cei care îl practică. Așadar, mulți nu sunt conștienți de consecințele angajării în astfel de comportamente și află de ele când deja unul sau mai multe dintre riscurile menționate anterior devin realitate. Mai mult decât atât, consumatorii care se confruntă cu problemele de sănătate fizică sau psihică care apar ca urmare a chemsexului se lovesc de un sistem care nu este pregătit să răspundă nici problemelor legate de adicții, nici celor de sănătate sexuală. Toate aceste aspecte vin din lipsa efortului de a înțelege diversitatea de nevoi și probleme care implică consumul de substanțe.

Deși dependențele funcționează după mecanisme similare, abordările de tratament sunt diferite, în funcție de substanța sau comportamentul care este implicat în dependență. Spre exemplu, dependența de tutun este diferit tratată comparativ cu o dependență de canabis, una de heroină sau o dependență de jocuri de noroc. Cu toate acestea, modurile în care sunt tratate dependențele la nivel național au și o serie de probleme comune legate de infrastructura limitată a serviciilor de tratament și de modul în care aceste servicii vin în întâmpinarea nevoilor beneficiarilor lor. Experții incluși în cercetarea noastră au sesizat insuficiența serviciilor necesare abordării dependențelor într-un mod integrat, care să maximizeze șansele de recuperare ale unei persoane. Acestea au fost identificate în cazul tuturor dependențelor studiate în acest raport, deși infrastructura existentă pentru unele dintre acestea este mult mai dezvoltată la nivel național. În această secțiune vom discuta câteva dintre problemele comune identificate (legate în special de tratamentul dependențelor de tutun, alcool, droguri și jocuri de noroc), dar și câteva probleme specifice fiecărui tip de dependență.

Am discutat mai pe larg limitările detectării timpurii a problemelor de sănătate mintală în raportul nostru Sănătate Mintală pentru Toți. Problemele identificate în acel raport sunt importante și pentru domeniul dependențelor. Spre exemplu, faptul că prea puțini specialiști din sistemul de sănătate și sisteme conexe (social sau educațional) au capacitatea și resursele pentru a face screening pentru consumul de substanțe și comportamente adictive este un element cheie. Apoi, lipsa unui sistem integrat și eficient de tratament este de asemenea o barieră: odată identificat un potențial beneficiar, de multe ori acesta nu are opțiuni pentru a accesa tratament sau sprijin.

În final, chiar dacă există în anumite zone servicii, acestea nu sunt cunoscute și nu există un sistem de referire integrat care să poată asigura că oricine are o dependență sau este la risc crescut de a dezvolta o dependență poate accesa serviciile de care are nevoie. Dacă analizăm specific detectarea timpurie a abuzului de alcool sau a dependenței de tutun, aceasta nu se face în mod de rutină în sistemul de sănătate. Chiar și în specialități medicale care lucrează cu populații pentru care acest subiect este extrem de important (cum ar fi sănătatea sarcinii și sănătatea mamei și a copilului), implicarea în screening și tratament este limitată. Mai mult, odată identificate aceste cazuri, rareori acestea beneficiază de o intervenție scurtă (cum ar fi un sfat minimal de a reduce consumul sau a-l înceta) și de prea puține ori referire la sisteme mai complexe de intervenție și tratament.

De cele mai multe ori, pentru că aceste servicii de tratament nu există, nu sunt accesibile financiar (sau chiar geografic) sau nu sunt potrivite nevoilor persoanelor în cauză. Când vine vorba despre dependența de jocuri de noroc, aceasta nu apare deloc pe radarul instituțiilor de sănătate, deși patologia jocurilor de noroc este recunoscută ca o afecțiune de sănătate mintală. Conform datelor interogate de noi din DRG.ro - site-ul Institutului Național de Management al Serviciilor de Sănătate, codul de diagnostic al acestei patologii nu apare deloc raportat în sistemul folosit pentru a contoriza serviciile oferite în sistemul de sănătate din România. Iar capacitatea de screening este cu atât mai limitată în acest domeniu, neexistând repere sau ghiduri pentru evaluarea și detectarea timpurie a acestei probleme de sănătate.

În România, cele mai recente date disponibile sugerează că în anul 2021 din totalul persoanelor admise la tratament pentru consum de droguri, peste 57% au provenit din sistemul de justiție sau probațiune. Acest procent este mult peste cel al altor țări cum ar fi Austria (24%), Spania (12%), Italia (4,8%) sau Polonia (4,3%) (EMCDDA, 2022), unde mult mai multe persoane care au nevoie de astfel de servicii le accesează datorită recomandării medicului de familie, al serviciilor medicale, sociale sau educaționale existente, prin intermediul familiei sau le accesează ei în mod voluntar. Aceste date indică și o problemă în sistemele de trimitere sau referire existente în care nu se face o detectare timpurie a consumului de droguri (dincolo de sistemul de justiție) și o trimitere către servicii de specialitate. Aceasta este cu atât mai gravă în contextul experimentării timpurii a tinerilor cu drogurile, care în alte țări beneficiază de sisteme de sprijin în cazul în care experimentarea poate duce la dependențe, în defavoarea unei abordări de abstinență totală.

Consumul de droguri necesită una dintre cele mai complexe abordări medicale și psiho-sociale, iar lipsa unei abordări eficiente a tratamentului în toate etapele acestuia reduce semnificativ șansele de recuperare ale unei persoane. În funcție de tipul de drog implicat, se recomandă un program de detox, de obicei oferit pe o perioadă scurtă, de câteva săptămâni. Acest tratament de tip detox este nevoie să fie în anumite cazuri susținut și de un tratament medicamentos pentru gestionarea sevrajului sau chiar medicație substitutivă (cum ar fi metadona). După acest program, se recomandă un așa numit program post-cură, în care servicii rezidențiale oferă cadrul în care persoana poate gestiona și dependența psihologică, într-un mediu ferit de stimuli. Iar apoi, serviciile comunitare îl pot susține în tranziția către o viață independentă minimizând riscul de recădere. În alte cazuri, în care tratamentul nu necesită servicii de internare, acesta se poate realiza ambulatoriu (în cabinete de specialitate) și poate consta în consiliere, psihoterapie și/sau continuarea unui tratament substitutiv sub supraveghere.

Problemele în acest sistem sesizate de către experții incluși în cercetarea noastră au fost atât insuficiența serviciilor, cât și fragmentarea acestora, în funcție de entitatea care le oferă. În momentul de față, avem la nivel național o rețea coordonată de ANA de servicii în ambulatoriu prin câte un centru de prevenire, evaluare și consiliere antidrog localizat la nivelul fiecărui oraș reședință de județ. În acestea, orice persoană poate accesa consiliere și sprijin pentru gestionarea unei probleme de consum de droguri în mod gratuit. În afară de acestea, există organizații non-profit (majoritatea în București și puține altele în câteva orașe mari) care oferă servicii cu un cost mai redus sau în unele cazuri gratuit, prin clinicile lor. Și mai există o serie de psihoterapeuți și psihiatri (puțini cu competențe în adictologie, după cum am discutat mai devreme în acest raport) care oferă servicii în ambulatoriu sau consiliere în regim privat. Puțini dintre aceștia au formare pentru a trata și minori (aspect pe care îl vom trata mai pe larg în capitolul următor).

Pentru cazurile de consum de substanțe care necesită detox, există spitalele și secțiile de Psihiatrie la nivel național, dintre care puține au și secții dedicate de toxicomanii (care tratează și dependențe). Când vine vorba despre servicii post-cură rezidențiale care ar trebui accesate după un program de detox, am putut identifica doar servicii oferite de către organizații non-profit. Serviciile pe care le-am identificat sunt deseori susținute de către organizații religioase (ale diferitelor religii și culte), care în general nu primesc persoane sub medicație sau care consumă orice fel de alte substanțe și pot folosi și componente bazate pe credință în abordarea tratamentului.

Conform ANA (ANA, 2022), în anul 2021 au fost admise puțin peste 3.000 de persoane la tratament ca urmare a consumului de droguri. Două treimi dintre aceștia (67%) au fost raportați ca utilizatori de servicii în ambulatoriu, o treime (31%) utilizatori de servicii de internare și sub 1% servicii oferite în penitenciar. În ceea ce privește furnizorii de astfel de servicii, peste 70% dintre cei tratați în ambulatoriu au accesat Centrele de Prevenire, Evaluare și Consiliere Antidrog din cadrul ANA, sub 5% au fost tratați în Centrele de tratament ambulatoriu dezvoltate de Ministerul Sănătății, 2,4% au apelat la Centrele de Asistență Integrată a Adicțiilor din sistemul privat de sănătate și 7,4% au primit tratament prin ONG-urile specializate în tratamentul dependenței de droguri. Majoritatea celor care au cerut sprijin în servicii în ambulatoriu de specialitate (69%) au fost consumatori de canabis, iar o cincime (19%) au accesat tratament pentru consum de opiacee.

În ceea ce privește cei tratați în sistem de internare, majoritatea (98%) au primit servicii oferite de 25 de centre, secții și compartimente de dezintoxicare de tip spitalicesc la nivel național, în timp ce restul au fost tratați în penitenciar. O treime dintre cei care au accesat servicii de internare erau consumatori de canabis (34%), sub o treime consumau substanțe noi psihoactive (27%) și un sfert au accesat tratament pentru consum de opiacee (25%). Însă toate aceste date nu ne indică măsura în care cei care au nevoie de sprijin reușesc să acceseze serviciile de tratament. Experții incluși în cercetarea noastră ne-au indicat faptul că din experiența lor, multe persoane nu reușesc să primească sprijinul necesar. Însă în lipsa unor date concrete, am făcut un exercițiu de a estima niște cifre pornind de la datele existente.

Ultimul raport ANA face referire la o cercetare a Observatorului European de Droguri şi Toxicomanie, care estimează că o treime din consumatorii de canabisiarbă din România sunt consumatori intensivi (raportând consum aproape zilnic în ultima lună) (ANA, 2022). Am extrapolat acest procent la consumatorii totali de canabis (3,5% în populația de 15-64 de ani din România) și am estimat un total de peste 160.000 de consumatori intensivi. Raportând această cifră la totalul de 1.801 persoane care au fost raportate ca beneficiind tratament, observăm că puțin peste 1% au primit în fapt tratament. Iar tratamentul pentru consum de canabis a fost cel mai frecvent tratat în sistem. Din păcate nu am avut date legate de comportamentul de consum intensiv legat de alte substanțe ca să-l putem compara cu procentul care a primit tratament, însă discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră ne-au confirmat faptul că aceștia deseori nu ajung să primească sprijin, și cu atât mai rar sprijin timpuriu.

În ceea ce privește tratamentul substitutiv (în principal metadonă și suboxonă), și aici ne-au fost sesizate probleme importante legate de lipsa accesibilității lui. Acest tip de tratament este extrem de important în tratamentul dependențelor severe de opioide. Odată inițiat acest tratament, continuitatea lui (oferirea tratamentului sub supraveghere și neîntrerupt) este extrem de importantă pentru sănătatea celor aflați în tratament. Discuțiile cu experții ne-au subliniat importanța acestui tip de tratament care poate ajuta persoanele cu dependențe să își reia viața, să își găsească un loc de muncă și, în unele cazuri, să nu mai locuiască pe stradă. La nivel European, 660.000 de persoane urmau un tratament de substituție (EMCDDA, 2020), în timp ce 1.769 de persoane se aflau în tratament substitutiv de tip opioid în anul 2021 în România.

Conform ANA, tratamentul substitutiv cu metadonă se desfășoară în România prin centre rezidențiale (în regim de internare), în ambulatoriu și în penitenciare. Din 2016 acesta ar trebui să fie de asemenea disponibil și în secțiile de arest ale Poliției Române. Cu toate acestea, prin intermediul ANA, acesta este disponibil doar în trei centre din București, Ministerul Sănătății asigură acest tratament în nouă spitale din țară, iar Administrația Națională a Penitenciarelor îl administrează în 11 spitalepenitenciar. Dincolo de acestea, mai există trei organizații private și un ONG care îl oferă contra cost. Experții incluși în cercetarea noastră au sesizat probleme în administrarea tratamentului substitutiv.

Pe de altă parte, accesibilitatea acestor programe pentru persoanele care sunt în afara Municipiului București (unde acest serviciu este mai accesibil) este problematică. Experții au menționat și reticența furnizorilor de servicii medicale de a gestiona astfel de programe, din cauza complexității lor. Lipsa accesibilității acestui tip de asistență conduce la achiziționarea de pe piața neagră a metadonei, ceea ce ridică alte riscuri. Toți experții incluși în cercetarea noastră au subliniat faptul că sistemul de servicii pentru dependenții de droguri este puternic subdimensionat. Acesta nu poate răspunde în mod eficient și cu servicii integrate abordării tratamentului pentru toate persoanele care ar avea nevoie de ele. Deseori ele sunt susținute de societatea civilă sau voluntari, dar nu sunt integrate în sistemele de sănătate, ceea ce aduce importante probleme de reziliență în special în situații disruptive, cum a fost perioada pandemiei COVID (EMCDDA, 2020) sau în asigurarea unei continuități a serviciilor.

Conform ultimelor date naționale disponibile (din 2018), peste 5,6 milioane de români (cu vârsta de 15 ani sau peste) consumă tutun, sub orice formă (țigarete clasice, tutun încălzit etc). Dintre aceștia, aproape o treime (1,3 milioane) au încercat să renunțe măcar o dată în ultimele 12 luni și aproape un milion își propuneau să renunțe în următoarele 18 luni (OMS, 2019). Pe de altă parte, conform raportului Ministerului Sănătății din anul 2021, în cadrul programului național STOP Fumat doar 355 de persoane au primit tratament medicamentos gratuit pentru a-i sprijini în renunțare, în timp ce 7.900 de persoane au apelat la TelVerde STOP Fumat (și posibil consiliate pentru renunțarea la fumat). După cum am menționat mai devreme, acest program, în loc să fie scalat și extins, după eforturi susținute de a-l pune pe picioare, în ultimii ani a fost redus semnificativ.

Dincolo de STOP Fumat, nu există alte programe naționale sau la o scară largă de tratare a dependenței de fumat. Mai există în schimb câteva programe punctuale care sunt dedicate unor grupuri extrem de specifice, în cadrul unor proiecte limitate în timp (cum ar fi programul Împreună Fără Fum dezvoltat de către UBB Cluj-Napoca). De asemenea, nu există alte servicii în sistemul public de sănătate care să poată veni în întâmpinarea persoanelor care își doresc să renunțe la fumat. Iar numărul specialiștilor formati în consilierea renunțării la fumat este extrem de limitat chiar și în sistemul privat. În ceea ce privește consumul de alcool, 2,8% dintre adulți (peste 450.000 de persoane) sunt estimate că ar consuma alcool la niveluri dăunătoare în România, în timp ce 1,3% dintre adulți (peste 200.000) sunt dependenți de alcool (OMS, 2018).

Cu toate acestea, conform sistemului DRG care înregistrează serviciile de sănătate oferite în sistemul public, în anul 2021 au fost tratate doar 2.514 cazuri în sistemul de sănătate cu un diagnostic de Tulburare și dependență datorită consumului de alcool. Mai mult, după cum am menționat și în capitolele anterioare, România nu are o strategie integrată de combatere a efectelor consumului de alcool, astfel încât serviciile oferite acestui grup de persoane sunt extrem de limitate. Singurele servicii în sistemul public sunt cele oferite de clinicile de psihiatrie, la care puține persoane apelează pentru a-și trata alcoolismul cronic. Acestea sunt cu atât mai importante cu cât renunțarea bruscă la alcool poate fi asociată cu sevraj puternic în cazuri mai severe, caracterizate de crize convulsive sau episoade de delir, halucinații, stări de neliniște, tremur, agitație, confuzie și chiar și un ritm cardiac mai accelerat sau dereglări ale tensiunii arteriale. Dincolo de serviciile limitate din clinicile de psihiatrie, mai există câteva programe dezvoltate de către societatea civilă (cum ar fi platforma Alcohelp dezvoltată de către organizația ALIAT). Însă, astfel de programe sunt limitate de continuitatea finanțării, fiind susținute în general exclusiv din sponsorizări.

Dacă în cazul tratării dependențelor de droguri, alcool și tutun sunt probleme importante în livrarea serviciilor, dependențele de jocuri de noroc sunt cu atât mai neglijate. Deși problema riscurilor induse de jocurile de noroc este extrem de prezentă în societatea noastră, sistemul de sănătate nu reușește să intervină eficient pentru a acorda sprijin acestor persoane. După cum menționam mai devreme, conform sistemului DRG, nu a fost înregistrat pentru evaluare sau tratament niciun caz în sistemul public care să aibă un diagnostic al patologiei jocurilor de noroc. Fie acestea au fost codificate altfel de către spitale, fie acestea nu ajung în sistemul public de sănătate.

Pe de altă parte, prezența în online a situațiilor de disperare asociate cu jocurile de noroc este ușor de identificat. Pe multe forumuri descoperim persoane care solicită informații despre modalități de a gestiona jocul de noroc pierdut de sub control. Cazuri mai mediatizate cprecum cel al bărbatului care s-a încătușat de linia de metrou pentru a cere interzicerea jocurilor de noroc au apărut abia recent. Incidentul s-a produs în luna august a acestui an. Toate acestea sunt însă doar vârful problemei, vizibile populației generale. Iar în lipsa unor servicii oferite de sistemul public de sănătate, persoanele care se confruntă cu comportamente la risc sau dependențe de jocuri de noroc au la dispoziție doar servicii private, câteva servicii oferite de către clinici din societatea civilă sau sisteme de sprijin dezvoltate de către însăși industria jocurilor de noroc, sub forma unor programe de CSR (cum ar fi consilierea gratuită oferită de către Asociația Joc Responsabil).

Accesibilitatea serviciilor a fost un subiect dezvoltat mai pe larg în raportul Sănătate Mintală pentru Toți, însă este în continuare relevant și pentru tratamentul dependențelor. Când vorbim despre accesibilitate, existența unui număr suficient de servicii pentru populația la care ne referim este esențială. După cum am discutat în problemele anterioare, atât în consumul de substanțe cât și în cazul comportamentelor adictive, România duce o lipsa semnificativă de servicii și de specialiști în general. Spre exemplu, discutam într-o problemă anterioară nevoia critică de specialiști în adictologie și de infrastructura pentru a trata dependențe pentru orice grup (inclusiv minori, unde serviciile sunt aproape inexistente). Mai mult, serviciile care există tind să fie preponderent disponibile în București și marile orașe din România, fiind greu accesibile persoanelor din medii mai vulnerabile. În timp ce expunerea la tutun, alcool, droguri și jocuri de noroc este extrem de prevalentă inclusiv în mediul rural din România, serviciile nu sunt la fel de accesibile.

Lipsa resurselor din mediile mai puțin privilegiate este astfel una dintre problemele de accesibilitate. Deși România și-a asumat dezvoltarea rețelelor de Centre de Sănătate Mintală și a celor de Centre Comunitare Integrate (discutate mai pe larg în raportul anterior), acestea întârzie să fie pe deplin funcționale și scalate la nivel național. Iar aceste centre ar putea fi resurse extrem de importante și pentru un prim contact cu sistemul medical al persoanelor care se confruntă cu dependențe.

Dincolo de aspectul distribuției geografice, în lipsa unui sistem integrat și funcțional de gestionare a dependențelor prin intermediul serviciilor publice de sănătate, alternativele existente pentru posibili beneficiari sunt cele câteva programe ale societății civile din domeniu (majoritatea servicii în ambulator sau grupuri de sprijin reciproc), cât și o serie de centre rezidențiale post-cură susținute și organizate de diferite biserici sau culte. Acestea din urmă sunt uneori nepotrivite sau inaccesibile din cauza integrării aspectelor de credință în procesul de recuperare, care nu este îmbrățișat de toate persoanele care ar putea beneficia de aceste servicii. În plus, multe dintre centrele rezidențiale ale bisericilor nu acceptă persoane în tratament sau consumatoare de alte substanțe (cum ar fi tutunul), ridicând astfel standardul pentru profilul de beneficiar acceptat în program.

Dincolo de acestea, mai există servicii oferite în ambulator (consultații, consiliere și psihoterapie) oferite contra cost în cabinete sau clinici private. Dar acestea din urmă sunt deseori prea costisitoare pentru populația generală, fiind inaccesibile financiar pentru un procent important din aceasta. Nu în ultimul rând, neadecvarea modului de livrare a programelor existente a fost sesizată de către specialiștii intervievați și în cazul tratamentelor de substituție (metadonă). Insuficiența acestora a fost acoperită într-o problemă anterioară. Însă și dintre cele care există, majoritatea sunt considerate cu un standard ridicat pentru accesare (eng. high-threshold).

Acestea, deși există, practic devin inaccesibile prin criteriile de incluziune pe care le aplică sau modul restrictiv de livrare. Tratamentul de substituție este deseori folosit în detox, însă poate fi nevoie să fie administrat pe termen lung, în condiții controlate și zilnic pentru anumite persoane. Astfel, persoanele înscrise în program trebuie să se deplaseze într-un spațiu inclus în program zilnic, pentru a-și administra tratamentul. Însă dacă, spre exemplu, programul de funcționare este 9-14, o persoană care are un loc de muncă nu poate să îl acceseze în timpul orelor de program. Un alt aspect sesizat este excluderea din programele administrate public a persoanelor care consumă și alte substanțe. Cum metadona adresează doar consumul de opiacee, unele persoane (chiar și temporar) pot continua consumul de alte substanțe, până reușesc să își gestioneze toate dependențele. Însă dacă ei sunt excluși din program în cazul în care li se detectează alte substanțe în testele de urină, șansele de a-și gestiona dependențele scad semnificativ.