Health for Romania / Sănătate mintală pentru toți

Accesul la serviciile de sănătate mintală nu este echitabil

Un alt aspect al accesului la servicii de sănătate mintală care este extrem de relevant este cel a accesului echitabil. În capitolul anterior, am discutat despre distribuția inechitabilă a resursei umane la nivelul țării și la nivelul diferitelor specializări medicale, cât și costul serviciilor de sănătate mintală pentru persoanele de rând. În această secțiune vom discuta mai pe larg aceste două aspecte, alături de altele care impactează semnificativ accesul la astfel de servicii și îngreunează procesul de a le obține.

În cadrul problemei legate de deficitul de personal la nivelul secțiilor și spitalelor de psihiatrie am discutat deficitul de personal specializat la nivelul secțiilor de psihiatrie, precum și diferențele de distribuție la nivel de regiuni de dezvoltare. Am putut observa că există zone geografice (Regiunile de dezvoltare Nord-Est și Sud-Est, care sunt și cele mai dezavantajate socioeconomic) care au mult mai puțini specialiști. Însă dacă ne uităm la nivel de județe, Strategia Națională de Sănătate 2022-2030 surprinde discrepanțe și mai mari. Spre exemplu, în județul Iași identificăm o medie de 7,9 psihiatri la 10.000 de locuitori, în timp ce județele vecine au rate de 1,3 (Suceava și Bacău) sau chiar 1,2 în Neamț (MS, 2022b). Pe același subiect, aflăm dintr-un raport al Ministerului Sănătății faptul că și distribuția spitalelor de psihiatrie este semnificativ diferită între județe. Acesta ilustrează faptul că avem o densitate mare de paturi în orașe mari și foarte mari cum ar fi București, Timișoara, Iași și Oradea, în timp ce 14 județe din România nu au niciun spital de psihiatrie, ci doar secții cu un număr limitat de paturi (spre exemplu în Bistrița-Năsăud, Tulcea, Constanța, Satu-Mare, Sibiu sau Bacău) (MS, 2020). Mai mult, este cunoscut faptul că există o densitate mult mai mare a serviciilor (atât de psihiatrie cât și de psihologie) în centrele universitare, unde se polarizează o mare parte din resursa umană specializată. Astfel, costurile directe și indirecte ale unor servicii de sănătate mintală pot crește semnificativ, deoarece serviciul nu se află în apropierea pacientului. Aceste probleme cresc și mai mult odată cu specializarea nevoilor, și anume dacă se caută specialiști pe anumite probleme sau anumite tehnici de terapie. Un raport al UNICEF a confirmat problemele pe care distribuția inechitabilă geografică le aduce în sănătatea mintală a copiilor și adolescenților, unde resursa umană este și mai redusă. Acesta a subliniat povara financiară și logistică pe care o pune asupra familiilor care trebuie să călătorească chiar și 200 km până la un specialist și să găsească opțiuni de cazare, pentru o evaluare de sănătate mintală (UNICEF, 2022). Costurile cresc exponențial, dacă beneficiarul de servicii trebuie să intre în monitorizare sau să urmeze un tratament care necesită deplasări repetate.

Odată cu pandemia COVID-19, s-a observat în schimb o creștere a serviciilor de telemedicină sau a celor de psihoterapie la distanță (online). Totuși, în general acestea au fost accesate tot de către persoane care aveau resurse suficiente financiare, și abilitățile digitale necesare pentru a le accesa. Cu alte cuvinte, deși se observă o creștere a noilor tehnologii care ar putea veni în întâmpinarea unor nevoi de diagnostic, monitorizare sau chiar și tratament subclinic care să nu fie afectate de barierele geografice, acestea încă nu reușesc să vină în întâmpinarea nevoii de accesibilizare reală a serviciilor de sănătate mintală.

Când vorbim de accesibilitatea financiară a serviciilor de sănătate mintală, trebuie să acoperim trei mari sectoare: serviciile decontate prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) prin intermediul contractului-cadru, serviciile oferite în mediul privat și puținele servicii oferite prin sectorul non-profit. Serviciile decontate de către CNAS acoperă serviciile de psihiatrie de spitalizare și cele în ambulator, însă acestea sunt limitate deseori de disponibilitatea de paturi și de normarea psihiatrilor.

Un aspect des întâlnit în centrele de psihiatrie este atingerea numărului maxim de consultații zilnice pe care un psihiatru le poate face în ambulatoriul de specialitate. Astfel, deși aceste servicii sunt decontate, pacienții ar putea beneficia în mod real de mai puține sesiuni dacă psihiatrul are norma plină, mai ales când vorbim de un număr mare de pacienți cronici care au nevoie inclusiv de prescrierea medicației periodice și de monitorizare. Este de menționat însă că CNAS acoperă serviciile din zona sănătății mintale (care nu sunt considerate urgențe medicale) doar pentru persoanele asigurate; iar dacă acestea sunt urgențe medicale, sunt acoperite anumite servicii limitate, chiar dacă persoana nu este asigurată. Nu în ultimul rând, un raport UNICEF notează și costuri ascunse pe care părinții și copiii trebuie să le suporte pentru orice act de îngrijire medicală în sănătatea mintală, chiar dacă acestea sunt în mod formal gratuite (UNICEF, 2022b).

Pe lângă serviciile psihiatrice, puține persoane știu că CNAS acoperă servicii de consiliere psihologică și psihoterapie, într-un context reglementat. Aceste servicii sunt considerate servicii conexe și pot fi livrate de către psihologii care au un contract de colaborare cu un psihiatru sau un medic din altă specializare prevăzută în legislație, care la rândul lui se află în contract cu CNAS. Sau, cazul în care acestea sunt cel mai des accesate în momentul de față, livrate de un psihiatru cu competențe de psihoterapie, care practic poate fi în contract direct cu CNAS.

De asemenea, acestea pot fi accesate doar de către persoane diagnosticate cu anumite patologii medicale (psihiatrice și non-psihiatrice), pentru un număr limitat de ședințe pentru pacient și un număr limitat de ședințe zilnice pentru medicul care le decontează (procesul pe larg a fost descris în cadrul problemei legate de finanțarea insuficientă a sectorului). Aceste beneficii însă, datorită faptului că sunt puțin cunoscute (inclusiv de către persoanele din sistem) și datorită dificultăților birocratice și logistice, sunt puțin folosite. Deși nu am reușit să găsim date oficiale, unele surse din jurnalismul de investigație susțin ca mai puțin de 300 dintre psihiatri la nivel național au un contract cu un psiholog. Cu toate acestea, experții intervievați erau sceptici vis-a-vis de aceste cifre, așteptându-se la mai puțin. Pentru a adresa simplificarea acestui proces, în momentul de față există o serie de voci care au anunțat un proiect legislativ care își propune să permită psihologilor să facă contracte direct cu CNAS, însă acesta este încă în faza de dezbateri.

Dincolo de aceste servicii decontate, mai există anumite contexte instituționale în care se poate beneficia de astfel de servicii gratuit, cum ar fi în școli care au psihologi sau consilieri angajați, universități care au centre de sănătate mintală cu servicii pentru studenții lor, adăposturi pentru victimele violenței domestice, persoane care apelează la serviciile DGASPC-urilor, sau alte contexte similare. Însă problema cu acestea este în general (după cum am discutat mai pe larg mai sus) că nu au suficienți specialiști pentru a face față nevoii.

Pentru persoanele care au resurse financiare, accesarea acestor servicii (de psihiatrie și psihoterapie) se face frecvent în mediul privat, unde costurile sesiunilor/ consultațiilor pot varia în funcție de tipul serviciului (consultație de psihiatrie, psihoterapie individuală, de familie, de grup, etc), locație geografică, senioritatea specialistului sau chiar și specializările acestuia. Unii dintre aceștia oferă anumite reduceri pentru grupuri vulnerabile, însă în general aceste servicii sunt accesibile celor care au o putere financiară, mai ales că acest tip de serviciu necesită în general o continuitate pe termen mediu sau chiar lung. Pentru a crește accesibilitatea, un ONG a dezvoltat o hartă a specialiștilor în sănătate mintală care oferă reduceri sau care oferă servicii decontate prin CNAS (Harta Specialiștilor MHR).

O alternativă la serviciile oferite în sistemul privat, pentru cei care nu reușesc să le acceseze prin intermediul sistemului public, sunt ONG-urile care oferă servicii de evaluare și terapie gratuit, pentru anumite grupuri de beneficiari, deseori ca și servicii conexe la misiunea lor. Acestea sunt în general cele care oferă servicii de asistență socială, uneori educațională sau chiar de sănătate mintală, pentru beneficiarii lor direcți.

Deși ONG-urile reușesc să acopere această nevoie pentru beneficiarii lor și să lucreze ca niște centre integrate, au dificultăți în a avea specialiști suficienți sau resurse financiare care să acopere întreaga nevoie sau să ofere continuitate.

De asemenea, deseori nevoile lor (ca organizație) nu sunt suficient de vizibile în comunitate, deoarece nu sunt asociate direct ca furnizori de servicii în sănătate mintală. Cu toate acestea, ele preiau o parte din povara de pe sistemul public și reușesc să facă serviciile relativ accesibile celor care au cea mai mare nevoie. Pe de altă parte, UNICEF sesizează lipsa unui centralizator complet (un catalog unic) al tuturor serviciilor de sănătate mintală adresate copiilor spre exemplu, cum ar fi cele de consiliere și terapie pe diferite categorii de copii cu tulburări psihiatrice sau dificultăți emoționale, dar și servicii de reabilitare și recuperare pentru copii cu autism sau afecțiuni neuromotorii, servicii de prevenție și psihoeducație, educație parentală inclusiv pentru grupuri defavorizate sau comunități vulnerabile, programe pentru școli, etc. (UNICEF, 2022).

După cum am discutat în capitolele anterioare, serviciile de sănătate mintală oferite prin sistemul public își concentrează resursele pe zona de tratament și servicii spitalicești. Totuși, există dovezi puternice că abordarea sănătății mintale prin intermediul serviciilor comunitare reduce barierele în accesare, este deseori mai eficientă din punct de vedere al costurilor și produce efecte benefice în recuperarea și integrarea socială a persoanelor. Comparativ cu alte țări dezvoltate, în România există prea puțină infrastructură publică pentru a susține servicii de sănătate mintală în comunitate.

O inițiativă care își propune să aducă mai aproape în comunitate serviciile de sănătate mintală sunt așa-numitele Centre de Sănătate Mintală (CSM). Acestea sunt definite ca unități sanitare publice (specifice pentru copii sau pentru adulți), organizate în cadrul unităților sanitare cu paturi, care au ca scop asigurarea îngrijirii în comunitate a persoanelor cu tulburări psihice. Conform legii, acestea ar trebui să ofere servicii psihiatrice ambulatorii, asistență mobilă și îngrijire la domiciliu, servicii psihiatrice de zi (psihoterapie individuală sau de grup, terapie ocupațională sau alte servicii de reabilitare inclusiv vocațională, psihoeducație, etc), precum și servicii de intervenție în criză. Conform INS, în anul 2021 existau 80 de CSM-uri la nivel național, toate fiind găzduite în mediul urban (INS, 2022). Experții cu care am vorbit ne-au raportat că acestea sunt insuficiente și că necesarul ar fi de patru ori mai mare. Conform legislației în vigoare, un centru ar trebui sa deservească o populație de 200.000-400.000 de copii (centrele de copii) și o populație de 100.000-150.000 adulți (centrele pentru adulți).

Asistența medicală comunitară în România este reglementată prin OUG 18/2017 și hotărârea 324/2019, și este livrată populațiilor vulnerabile din comunitățile dezavantajate din punct de vedere al serviciilor de către asistenți medicali comunitari, mediatori sanitari și moașe, acolo unde ei sunt prezenți. Aceasta implică o abordare între specialități a persoanelor vulnerabile, printr-o colaborare a acestora cu medicii de familie și asistenții sociali locali. Asistenții medicali comunitari au astfel responsabilități în evaluarea constantă a vulnerabilităților medico-sociale, facilitarea accesului la servicii medicale cât și în servicii de sprijin la domiciliu. Printre atribuțiile acestora se regăsește și sănătatea mintală, care conform normelor metodologice ar trebui susținută prin activități de prevenție, educație, screening și management de caz. Cu toate acestea, din discuțiile pe care le-am avut cu experți din domeniu, aceștia nu o pregătire specifică limitată pentru a face educație, screening sau de a sprijini gestionarea tulburărilor mintale.

Alte structuri sau sisteme menite să sprijine sănătatea comunitară sunt centrele de zi, locuințele protejate, cât și așa-numitele centre respiro (sau centre de criză, menite să sprijine aparținătorii prin oferirea unui loc sigur în care pot lăsa o persoană cu dizabilități pentru o perioadă scurtă, atunci când au nevoie). Acestea au fost dezvoltate conform hotărârii 798/2016 pentru a veni în întâmpinarea persoanele cu dizabilități. Însă pentru că un procent semnificativ al persoanelor cu tulburări mintale sunt încadrate și ca persoane cu dizabilități, aceștia ar putea fi beneficiari ai acestor servicii. În realitate, nu există suficiente astfel de servicii la nivel național. Autoritatea Națională pentru Protecţia Drepturilor Persoanelor cu Dizabilităţi raporta la 31 martie 2022, doar 27 de centre de zi la nivel național, 152 de locuințe protejate și doar 3 centre respiro (MMSD, 2022). Aceeași instituție menționează în raportul de activitate pentru anul 2021 (ultimul disponibil) că se aflau în implementare 39 de proiecte (cu termen de finalizare 2022), prin care se urmărea înființarea de încă 83 de locuințe protejate (cu o capacitate de 697 de beneficiari), 28 de centre de zi (capacitate 950 de beneficiari) și 11 centre respiro (capacitate 70 de beneficiari) (MMSD, 2022b). Din păcate nu am găsit informații referitoare la progresul acestora, dacă au fost într-adevăr implementate până la finalul anului 2022, și cu atât mai puțin despre activitatea, accesibilitatea și impactul lor.

Când vine vorba de sănătatea mintală a tinerilor, Strategia de Sănătate Mintală a Copilului și Adolescentului 2014-2020 propunea Centrele Comunitare Integrate ca o soluție care să vină în întâmpinarea nevoilor acestora. Aceste centre ar fi asigurat servicii integrate în special către familii vulnerabile, reunind servicii de asistență medicală comunitară, servicii medicale, servicii de sănătate publică, servicii sociale și educaționale. Nu în ultimul rând, dincolo de rolul de terapie și recuperare, aceste centre aveau ca rol proiectat cel de promovarea acceptării și integrării tinerilor cu tulburări de sănătate mintală. Din păcate, nu am găsit nicio evaluare publică a acestui program. Cu toate acestea, Strategia Națională de Sănătate 2022-2030, descrie obiectivul OG4 al strategiei anterioare legate de accesul echitabil de servicii de sănătate ca având performanțe moderate. Iar unul dintre motivele pentru aceste performanțe definite ca moderate a fost întârzierea în construirea centrelor comunitare integrate. Din informațiile de la experți, am înțeles că acestea nu au depășit faza unor centre pilot, la nivel național existând doar un singur astfel de centru acreditat de către Ministerul Sănătății. Pe de altă parte, actuala strategie își propune “construirea/renovarea și dotarea a 200 de centre comunitare integrate” (MS, 2022b). Pentru finanțarea acestora, Planul Național de Redresare și Reziliență (PNRR) cuprinde o inițiativă specifică (I1.4) care alocă 40 de milioane de euro pentru 200 de astfel de centre, cu termen de implementare 1 mai 2025.

Dincolo de serviciile insuficiente din sistemul public, o serie de organizații nonprofit au încercat să acopere această lipsă, prin noi servicii gratuite, dezvoltate să vină în întâmpinarea unor nevoi importante. Spre exemplu, asociațiile Estuar și Asociația Transilvania au creat infrastructura necesară și organizează programe de locuire independentă pentru persoane cu tulburări de sănătate mintală, în locuințe protejate. Samusocial oferă consiliere psihologică pentru persoanele fără adăpost, asociația Există Viață după Doliu oferă consiliere psihologică pentru gestionarea doliului, iar asociația Niciodată Singur organizează grupuri de sprijin și consiliere pentru vârstnici. Acestea sunt doar câteva exemple de servicii oferite la nivel local de sectorul neguvernamental, dar care nu reușesc să acopere întreaga nevoie de servicii comunitare de sănătate mintală, la nivel național.

Lipsa de sisteme de colaborare, comunicare și trimitere eficiente lasă la voia întâmplării modul în care o persoană navighează sistemul de sănătate mintală. Iar acesta nu este ușor de navigat, pentru accesarea unor servicii publice, chiar dacă persoana este asigurată. Spre exemplu, pentru a beneficia de un consult psihiatric, o persoană trebuie fie să obțină o trimitere de la medicul de familie pentru o specialitate psihiatrică, fie să ajungă într-o urgență psihiatrică.

la un spital. Pe de altă parte, pentru a beneficia de servicii de psihoterapie sau evaluare psihologică, persoana pornește tot de la medicul de familie, însă acesta nu îi poate da o trimitere directă către un psiholog. Deoarece trimiterea la servicii conexe (în care intră și cele de psihoterapie) poate fi făcută doar de un medic specialist care are și un contract pentru furnizare de servicii conexe actului medical cu un psiholog, este necesar ca beneficiarul de servicii să ajungă la acesta. Astfel, via medicul de familie, persoana va trebui să găsească spre exemplu un psihiatru care are un contract de colaborare cu un psiholog (sau care el însuși oferă servicii de psihoterapie).

Dacă vorbim în schimb de cazuri oncologice, neurologice sau alte specialități medicale autorizate să ofere servicii conexe, persoana trebuie să ajungă (tot la fel) la medicul specialist care îi poate deconta servicii conexe de psihoterapie. Mai mult, beneficiarul nu poate alege un psihoterapeut, ci doar pe cel cu care medicul specialist are contractul de colaborare (în cazurile rare în care acesta există) (Avocatul Poporului, 2021).

Modul în care traseul unei persoane se va desfășura și măsura în care va beneficia de servicii adecvate nevoii ei, deseori depinde de primul specialist din sistem cu care aceasta va intra în contact. Conform rezultatelor din interviuri, dacă acest specialist are o atitudine pozitivă față de sănătatea mintală, are abilitatea de a face screening și știe unde să trimită persoana mai departe, atunci beneficiarul de servicii este mai aproape de a primi ajutorul de care are nevoie. Cu atât mai mult cu cât sănătatea mintală este puternic stigmatizată, dincolo de trimitere, un contact inițial din sistem trebuie deseori să comunice mai intens cu beneficiarul pentru a-i explica beneficiile unui consult de sănătate mintală, dincolo de a-i oferi trimiterea efectivă.

O problemă asociată acestui context este cea a adolescenților care necesită acordul părintelui pentru a accesa servicii de sănătate mintală, care poate constitui o barieră în a accesa astfel de servicii. Acest aspect a fost sesizat atât de experții cu care am discutat, cât și în alte cercetări. Un raport al UNICEF citează un psihoterapeut care menționează că în rândul adolescenților, acest acord al părintelui este nepotrivit: ”pe acești adolescenți părinții nici nu îi mai cunosc, cum i-ar putea ajuta? Mi se pare un pas înapoi imens că atunci când am un tânăr la cabinet cu urme de automutilare eu îl întreb câți ani are și îi cer o semnătură din partea unui adult cu care este posibil ca el să nu mai aibă nicio legătură”. (UNICEF, 2022). Astfel, primul contact al unui adolescent cu sistemul se poate finaliza abrupt cu un refuz, dacă acesta nu este dispus să își implice un părinte în oferirea acordului.

Unul dintre primii specialiști din sistemul de sănătate cu care un adult ar putea intra în contact ar fi medicul de familie, iar pentru un copil vorbim atât de medicul de familie cât și de medicul școlar sau cel pediatru. Din discuțiile cu experții intervievați, cele mai eficiente sisteme de trimitere există între medici de familie și psihiatri care se cunosc prin relații profesionale și personale stabilite circumstanțial. Dacă un medic de familie are o astfel de relație, din informațiile obținute de la persoanele cu care am discutat, aceștia tind să fie mai deschiși să facă trimiteri către servicii de psihiatrie, atunci când sesizează o nevoie. Și mai dificile și rare sunt colaborările între domenii, cum ar fi spre exemplu între medicii de familie și psihologi, pentru a recomanda pacienților care au forme mai ușoare de distres sau de probleme de sănătate mintală, accesarea acestor servicii. Când vine vorba de medicina școlară, acolo există un alt set de probleme legate de timp, rol și atribuții, pentru că aceștia abia recent au primit și abilitatea de a face trimiteri către alte specializări. Așadar până de curând, sistemul de trimitere îi excludea complet. Când vine vorba de medicii de alte specializări, timpul limitat de contact cu pacientul cât și cunoștințele și atitudinea lor față de problemele de sănătate mintală fac extrem de variabil primul contact cu sistemul de sănătate, în absența unor protocoale și sisteme de trimitere eficiente.

O altă sursă importantă de informație, în absența unui sistem de referință validat, sunt experiențele oamenilor din jurul persoanei care are nevoie de ajutor. Dacă aceasta intuiește sau crede că are o problemă, poate folosi experiența persoanelor din jur pentru a porni în căutarea unui psiholog sau psihiatru, sau va căuta online, dacă are abilitățile necesare.

Ceea ce înseamnă că experiența este din nou extrem de variabilă, în funcție de rețelele informale la care are persoana access. Această variabilitate crește și mai mult disparitățile în sănătate, deoarece persoanele din medii dezavantajate au rețele mai mici sau mai puțin conectate, pentru a putea accesa eficient astfel de servicii. Prin Ordinul 198/1938/2017 s-a introdus meseria de Navigator de Pacienți ca și ocupație în COR, un specialist în sănătate care are în atribuții în orientarea și ghidarea în sistemul medical a unui pacient diagnosticat cu o boală gravă. Însă din informațiile pe care le-am identificat, acesta pare să practice în special în domeniul oncologic. Astfel, nu există informații despre alte domenii sau cât de extins a fost adoptat acest rol, care ar putea avea mult potențial și pentru sistemul de sănătate mintală.

După cum am discutat mai pe larg în problema legată de numărul redus de psihologi în spitale non-psihiatrice, în momentul de față sunt prea puțini specialiști în sănătate mintală în spitalele non-psihiatrice, iar cei care există sunt deseori prea încărcați de volumul muncii ca să poată acoperi eficient toate nevoile. Acest aspect se răsfrânge asupra pacientului și familiei acestuia, care nu au mereu access la serviciile de care ar avea nevoie. Sprijinul unui bolnav cronic sau al unei persoane care trece printr-un eveniment de sănătate grav, poate fi extrem de complex.

După un asemenea episod, care poate duce și la concedii medicale de lungă durată, o persoană poate rămâne și cu anumite complicații cum ar fi limitări fizice sau chiar durere cronică. În plus, deseori acestea trebuie să se ajusteze la un nou stil de viață sau să trăiască cu anxietatea unei recidive (dacă vorbim de boli precum cancerul). Sprijinul de care au nevoie trebuie să implice și familia sau aparținătorii acestuia, angajatorii și societatea extinsă, pentru a gestiona toate schimbările care vin cu situația medicală. Cu toate acestea, serviciile oferite în spital sunt insuficiente și chiar dacă sunt primite atunci când pacientul este în spital, acestea nu se continuă după externare.

Conform atribuțiilor unui psiholog sau ale unui psihiatru care activează în cadrul unui spital non-psihiatric (dacă există în acea structură), ei pot oferi servicii pacienților respectivei clinici. Dacă vorbim de un pacient cu cancer spre exemplu, acesta poate beneficia de sprijinul psihologului din clinică până este externat sau până își finalizează tratamentul (dacă de pildă vine regulat pentru un tratament de chimioterapie). Problema este că nevoile de sănătate mintală ale acestui pacient nu se încheie odată cu tratamentul medicamentos sau intervenția din spital, iar opțiunile de continuitate pentru el sunt limitate. Cercetări sociologice dezvoltate în România au arătat importanța nevoii de a continua o relație terapeutică pe tot procesul de ajustare la boală, reintegrare al persoanei în viața socială sau la locul de muncă. Pentru mulți pacienți, impactul psihologic al unei boli grave sau al unui eveniment major de sănătate poate genera distres care negestionat, se poate traduce în debutul unei boli mintale ulterior. Conform informațiilor pe care le-am colectat de la experții cu care am discutat, un procent semnificativ dintre cei care ar trebui să beneficieze de astfel de servicii nu reușesc să vorbească deloc cu un specialist în sănătate mintală, în nicio etapă de evoluție a bolii lor (de la aflarea diagnosticului până la reintegrarea socială ulterioară).

Dacă o persoană are resursele necesare, terapia psihologică se poate iniția (sau continua) în sistemul privat. Sau dacă locuiește într-un mediu mai dezvoltat, ar mai putea accesa niște grupuri de suport, dacă acestea există. Cu toate acestea, cei care sunt dezavantajați socio-economic renunță deseori la a iniția sau continua terapia, încercând să-și gestioneze cum pot situația. În unele cazuri excepționale, angajatorul poate pune la dispoziție un psiholog, fie în regim privat, fie dacă există unul angajat în structuri cum ar fi poliția, armata, sistemul educațional sau cel de sănătate.

Însă deseori, poveștile pacienților descriu situații mult mai sumbre, cu angajatori care deși în mod legal nu îi pot da afară după un asemenea episod, pot să îi constrângă să demisioneze. Spre exemplu, unele strategii raportate au fost forțarea unui angajat în recuperare după un cancer de sân să ridice greutăți, deși acest lucru nu era în fișa postului și era contraindicat medical. Astfel de abuzuri pot pune bariere semnificative în recuperarea socioemoțională a oricărui pacient, precum și în nevoia lor de a fi independenți financiar. Mai mult, sociologi specializați în reîntoarcerea la muncă ne-au confirmat că încă există o stigmatizare puternică a persoanelor care trăiesc cu boli cronice, în rândul angajatorilor.

Una dintre temele care a apărut în cercetarea noastră, și pe care am mai atins-o în celelalte probleme discutate, este fragmentarea tratamentului sau a terapiei. Una dintre problemele specifice raportate de către cei din sistem este lipsa unor protocoale de tratament bine definite în psihiatrie, cât și variabilitatea tratamentului în funcție de medic, generația și formarea acestuia. La nivel de diagnostic, se folosesc Manualul de Diagnostic și Statistică al Tulburărilor Mintale (DSM), dezvoltat de către APA (Asociația Americană de Psihiatrie), cât și Clasificarea Internațională Statistică a Bolilor și Problemelor de Sănătate Înrudite (ICD), dezvoltată de către OMS (Organizația Mondială a Sănătății). Dacă ICD este un sistem de codificare global, al tuturor bolilor, DSM este centrat pe sănătatea mintală și este dezvoltat pornind de la experiența americană. Și deși acestea au multe similarități, ele prezintă și diferențe privind clasificarea și diagnosticarea tulburărilor mintale.

O parte dintre problemele în fragmentarea tratamentului nu sunt specifice sănătății mintale, ci se datorează modului de funcționare defectuos al sistemului sanitar din România. Una dintre acestea este cea a comunicării dintre medicul de familie și medicul specialist, care se bazează pe sisteme unidirecționale. Mai exact, medicul de familie face un bilet de trimitere către un medic specialist, iar de la medicul specialist pacientul se întoarce (atunci când o face) cu o scrisoare medicală. Însă deseori, scrisoarea medicală nu mai ajunge la medicul de familie, iar informația centralizată vis-a-vis de tot ceea ce i s-a făcut pacientului și toate tratamentele rămâne la pacient sau la familia acestuia, care au abilități variabile de a reține și gestiona astfel de informații, mai ales în timp.

Aceste probleme de comunicare sunt cu atât mai problematice în psihiatrie, unde se lucrează pe diferite scheme de tratament. Spre exemplu, dacă pacientul își schimbă medicul psihiatru, în absența unui istoric clar documentat, noul medic trebuie să reia anumite scheme care poate au fost deja încercate fără succes, prelungind perioada de timp necesară pentru stabilizarea pacientului. Mai mult, medicația psihiatrică are liste lungi de interacțiuni cu alte tratamente, astfel încât este extrem de important ca cineva care prescrie un alt tratament aceluiași pacient să fie informat despre acestea.

Nu în ultimul rând, comunicarea între specialități este cu atât mai problematică în afara sistemului sau între sisteme. Spre exemplu, un psihiatru și un psiholog care lucrează în aceeași unitate, sau care au o relație formală de colaborare, vor fi mai predispuși să abordeze pacientul ca echipă. Însă dacă nu există o astfel de colaborare, un pacient poate primi servicii fragmentare din multiple surse, fără ca acesta să aibă un istoric sau o abordare integrată. În plus, componenta socială, vocațională, terapia ocupațională sau educațională este cu atât mai mult neglijată, datorită abordărilor extrem de înguste și extrem de puțin interdisciplinare. Un raport al UNICEF asupra sănătății mintale a copiilor și adolescenților a confirmat faptul că atunci când există colaborări între specialități, acestea sunt extrem de punctuale, sub forma de trimiteri sau o descriere telefonică a cazului (UNICEF, 2022).

Parțial, problemele de centralizare a informației și comunicare au încercat să fie rezolvate de un sistem de dosar electronic al pacientului, care a fost dezvoltat cu mulți ani în urmă în România și lansat încă din 2014, însă care nu este folosit sistemic. Puținele date disponibile despre acest subiect sugerează că acesta este preponderent folosit de medici de familie (dar nu toți) și prea puțin de către medici specialiști (Grad, 2022). O nouă versiune a acestuia a fost lansată în 2021 (care permite utilizatorilor să își anonimizeze datele și să opteze ca datelor lor să nu fie folosite), însă nu am reușit să obținem date legate de utilizarea curentă.

Această nouă versiune a venit în urma unei decizii de neconstituționalitate a prevederilor legii conform cărora unitățile medicale sunt obligate să ofere date în dosarul electronic, fără a oferi garanții asupra procesului de garantare a confidențialității și a dreptului la viaţă intimă, familială sau privată. Cu toate acestea, atât timp cât nu este folosit un asemenea sistem la scară națională, acesta nu își poate îndeplini scopul de asigurare a informațiilor despre continuitatea tratamentelor.

Dincolo de blocajele de comunicare, o problemă importantă legată de tratamentul medicamentos în cazul pacienților psihiatrici sunt legate de fluctuația medicației disponibile pe piață. Un aspect este lipsa temporară a unui medicament specific pe piață, care poate întrerupe un tratament sau introduce dificultăți majore pentru pacient și familia acestuia în a găsi medicamentul în numeroase farmacii.

Pentru tratamentele psihiatrice, consecințele neadministrării tratamentului la timp poate duce la decompensări severe, reinternări și perioade prelungite de încercări de a-l reechilibra. Un alt aspect este înlocuirea unor medicamente existente cu altele pe piață, fie cu unele mai noi sau cu alte formule. Însă pentru un tratament psihiatric această situație poate fi extrem de disruptivă, datorită echilibrelor delicate care există între diferite scheme de tratament, care pot fi afectate semnificativ.Apoi, absența de alternative de tratament non-farmaceutice, care să vină în sprijinul tratamentului medicamentos, fac imposibilă o abordare integrată a pacientului psihiatric.

O cercetare recentă care a implicat experți la nivel național a sugerat că aproximativ 2% dintre pacienții diagnosticați cu schizofrenie din România primesc astfel de servicii (și mai exact educaționale, psihoterapie, intervenții sociale sau de activitate fizică); lipsa de resursă umană pregătită pentru aceste servicii a fost unul dintre motivele invocate pentru acest procent redus, împreună cu lipsa unor proceduri stabilite de management de caz și a unui cadru de proceduri operaționale la nivel național (Stenovic, 2022).