Health for Romania / Sănătate mintală pentru toți

Nu investim suficient în prevenție și screening

Deși infrastructura și resursele din România sunt orientate către tratament, prevenția și diagnosticarea în timp util a problemelor de sănătate mintală aduc beneficii semnificative în orice sistem de sănătate. Mai mult, prevenția și promovarea sănătății mintale a fost dovedită ca o metodă cost-eficientă în a reduce povara bolilor de sănătate mintală, în special în rândul copiilor, adolescenților și adulților (Le, 2021). Într-un sistem subfinanțat ca cel din România, este nevoie critică de soluții eficiente economic care să schimbe paradigma din tratare către prevenție. În această secțiune vom aborda câteva din sectoarele unde prevenția ar putea fi făcută mai eficient, dar vom discuta și problemele pe care lipsa prevenției le generează.

Unul dintre subiectele importante care au apărut în cercetarea noastră este cel al întârzierii diagnosticului pentru problemele de sănătate mintală. Motivul pentru care apare această situație se află la intersecția între un sistem de sănătate mintală ineficient, stigmatizarea sănătății mintale dar și alfabetizarea în sănătate mintală redusă a populației generale. Când vorbim de un sistem de sănătate ineficient, vorbim și de lipsa abilităților acestuia de a detecta în timp util probleme de sănătate mintală și de a direcționa persoana spre serviciile de care are nevoie. Deși există multe exemple de întârzieri ale diagnosticului, vom discuta câteva dintre acestea pentru a ilustra importanța unui sistem eficient de screening.

Din exemplele pe care le-am identificat, diagnosticul tardiv sau chiar nediagnosticarea demenței la vârstnici poate avea un impact major asupra siguranței și calității vieții pacienților, dar și a aparținătorilor acestora. Un pacient nediagnosticat nu va primi sprijinul de care are nevoie, iar familia nu va avea ocazia să înțeleagă situația medicală și de a se pregăti să o gestioneze împreună cu pacientul. Un alt subiect important este diagnosticarea timpurie a tulburărilor psihotice (cum ar fi schizofrenia). Din informațiile pe care le-am colectat din sistem, o diagnosticare rapidă poate duce la o recuperare mai ușoară și mai eficientă. Însă în sistemul din România, cazurile ajung să fie diagnosticate după 3 sau 4 episoade, impactând negativ șansele de stabilizare și recuperare ale persoanei. Alți specialiști ne-au atras atenția și asupra celor care nu ajung să fie diagnosticați niciodată, în special în mediul rural. O persoană cu astfel de nevoi de sănătate mintală este văzut ca “ciudatul satului” care vorbește singur, “nebunul” care delirează, sau alte etichete stigmatizante, ajungând să fie marginalizat, fără a primi sprijinul de care ar avea nevoie.

Evenimente disruptive cum a fost pandemia COVID-19 au pus o presiune suplimentară și pe sistem, nu doar pe populație, amplificând și mai mult întârzierea accesării serviciilor de sănătate mintală. Un studiu realizat recent în România a estimat că rata internărilor la psihiatrie din unele centre medicale a scăzut cu 55%, iar cea a spitalizărilor de zi a scăzut cu 66% în 2020, comparativ cu 2019 (Cucu, 2021). O serie de cercetări UNICEF au identificat probleme semnificative accentuate în rândul copiilor care provin din contexte vulnerabile în a accesa servicii medicale - punând presiune suplimentară asupra acestora (UNICEF, 2020) . În acest context, ne așteptăm și ca problema subdiagnosticării să fie amplificată în această perioadă.

Deși în ultimii ani a crescut investiția în medicina primară, această este departe de a putea veni în mod eficient în întâmpinarea tuturor problemelor de sănătate ale populației. Sistemele extrem de birocratice iau mult din puținul timp alocat interacțiunii cu pacientul, activitățile de prevenție fiind deseori deprioritizate (ele nefiind nici remunerate adecvat). Deși serviciile de prevenție sunt cuprinse atât în pachetul de bază cât și de cel minimal (așadar decontate de către CNAS), un raport al Avocatului Poporului a relevat faptul că în anul 2021, au fost decontate sub 50.000 de servicii preventive de către medicii de familie la nivel național, dintre care doar 10.000 au fost decontate de către CNAS (peste 40.000 au fost decontate de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești - adică au beneficiat de ele cei care sunt în general cadre militare, magistrați, veterani de război, etc).

Mai mult, în anumite județe cum ar fi Caraș-Severin, Giurgiu sau Vrancea, vorbim de sub 20 de servicii de prevenție decontate de CNAS, la nivel de județ, pe parcursul unui întreg an (Avocatul Poporului, 2022). Dacă ne gândim la dimensiunea populației acestor județe, este extrem de puțin, sau aproape inexistent. Sistemul fragmentar de livrare al acestor servicii și lipsa unor canale de comunicare și colaborare directe între specialiști (discutate mai pe larg în problemele anterioare), impactează semnificativ și activitățile de prevenție și screening din medicina de familie. Mai mult, abilitățile medicilor de familie de a face screening eficient sunt limitate, pentru că mulți nu au beneficiat de formare în acest sens sau nu au acces la instrumente care să faciliteze acest tip de activități.

O reflectare a realității din teren se regăsește și într-o cercetare recentă (publicată în 2021), care a urmărit să înțeleagă implicarea medicilor de familie în screening-ul (detecția timpurie) pentru demență în România. Mai mult de jumătate dintre medicii de familie incluși în acest studiu au raportat că lucrează peste capacitatea maximă planificată, cu o populație medie deservită de 2.032 de pacienți. Majoritatea dintre aceștia au apreciat că serviciile de sănătate mintală pentru vârstnici sunt slabe sau foarte slabe în termeni de diversitate a servicilor, disponibilitate a lor dar și continuitate a serviciilor. De asemenea, majoritatea celor incluși în studiu (peste 80%) au raportat că pacienții cu probleme de sănătate mintală (tulburări psihosociale, anxietate, depresie, probleme de memorie sau neurocognitive) li se adresează frecvent pentru a accesa servicii din sistemul de sănătate. Însă în același timp, aceștia au raportat bariere în a-i sprijini datorită comunicării cu specialiști de sănătate mintală, dificultăți în a găsi resurse adecvate unde să îi trimită pentru sprijin specializat, bariere asociate cu lipsa de remunerare a acestor servicii sau procesele birocratice pentru finanțarea lor, precum și lipsa de definire a rolului diferitelor specializări medicale în sănătatea mintală. Cu toate acestea, medicii de familie au raportat că ar fi dispuși să se implice în activități de prevenție și screening în acest domeniu (Sfetcu, 2021).

Deși studiul de mai sus se referă la sănătatea mintală a vârstnicilor, astfel de informații ne-au fost sesizate și confirmate de către experți și în alte domenii ale sănătății mintale, problemele fiind deseori sistemice. Totuși, experții incluși în cercetarea noastră ne-au confirmat că există strategii, instrumente și programe care au fost testate și care au avut rezultate promițătoare în implicarea medicilor de familie în activități de screening și prevenție în sănătatea mintală (domeniul demenței fiind unul dintre acestea). Însă acestor programe le lipsesc niște mecanisme de scalare eficiente (includere a unui număr mai mare de medici co-interesați) și un sistem care să ofere un cadru adecvat livrării acestor tipuri de servicii (finanțare, colaborare formalizată, servicii adecvate pentru trimiteri, etc).

Strategia Națională pentru Protecția și Promovarea Drepturilor Copilului 2022-2027 subliniază faptul că sănătatea mintală a copiilor “se evaluează sporadic și fragmentar, de regulă fiind parte din evaluarea generală a sănătății. Componenta de autopercepție a stării de bine se evaluează chiar mai rar” (MFTES, 2022). Același raport subliniază caracterul multidisciplinar al evaluării sănătății mintale, din care ar trebui să facă parte și mediul școlar. După cum am discutat mai pe larg anterior, în ecosistemul unei școli există mai multe entități care ar trebui să contribuie la promovarea sănătății mintale. Aceștia ar putea să fie implicați eficient și în screening-ul problemelor de sănătate mintală.

Consilierii școlari, principalii actori responsabili pentru promovarea sănătății mintale și a efectuării de screening pentru tulburări psiho-emoționale, nu sunt suficienți pentru a putea face față unui volum atât de mare de elevi. Între anii 2019-2020, dintr-un total de aproximativ 3.000.000 de elevi, doar aproximativ 95.200 au primit consiliere individuală din partea școlii, ceea ce procentual înseamnă aproximativ 3% (Avocatul Poporului, 2021). În ceea ce privește medicii școlari, competențele acestora sunt limitate în screening-ul pentru probleme de sănătate mintală și de cele mai multe ori timpul pe care îl au este deja alocat de către școală pentru alte activități ce trebuiesc prioritizate. Luând în calcul numărul limitat de cabinete medicale școlare la nivel național, orice eventuală implicare din medicina școlară în sănătatea mintală nu ar reuși să aibă un impact real, datorită lipsei de resursă umană, dar și lipsei de competențe specifice sănătății mintale. Profesorii și în special profesorul diriginte ajung să fie principalul punct de contact pentru copiii care au nevoie de sprijin emoțional.

Cu toate acestea, din cercetările efectuate a reieșit faptul că fie sănătatea mintală nu este văzută ca o prioritate pentru unitățile de învățământ, fie resursa umană nu este suficientă pentru a interveni, nu este pregătită sau nu are competențele necesare să intervină. Mai mult decât atât, din discuțiile avute cu experții în domeniu, se pare că personalul din școli se lovește deseori și de rezistența părinților când vine vorba de subiectul sănătății mintale. Iar pentru ca elevul să poată beneficia de consiliere psihopedagogică, părinții trebuie să-și dea acordul în scris. Nu în ultimul rând, un studiu realizat în 2011 cu privire la stigma asociată cu bolile mintale din perspectiva copiilor și adolescenților preconizează faptul că cei care au boli psihice aleg să ascundă diagnosticul față de cei din jurul lor pentru a minimiza atribuirea stereotipurilor și a reacțiilor negative (Zlati, 2011).

Astfel, deși școlile sunt un punct de contact important cu copiii și tinerii din România, acestea nu au un rol important în promovarea și menținerea bunăstării mintale. Evaluând după nivelul de implicare curent al școlii în sănătatea mintală, acesta este limitat din considerente organizaționale, administrative, dar și de capacitate instituțională. De cele mai multe ori, rolul școlii în această arie ajunge să fie suplinit de ONG-uri dornice să educe tinerii cu privire la sănătatea mintală, care fac acțiuni punctuale în unele dintre unitățile de învățământ.

Productivitatea unui angajat este direct impactată de starea lui de sănătate, atât fizică, cât și mintală. Conform Hotărârii de Guvern nr. 355 din 11 aprilie 2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor din România, angajatorii din toate domeniile de activitate, publici sau privați, au obligația de a pune la dispoziția angajaților fondurile și condițiile necesare efectuării de controale medicale preventive necesare pentru supravegherea sănătății lor.

În ceea ce privește serviciile pentru sănătatea mintală, conform Hotărârii de Guvern nr. 355 din 11 aprilie 2007 privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor, doar pentru o parte dintre angajați există obligativitatea de a se efectua o testare psihologică periodică, și anume pentru cei care sunt expuși la agenți chimici sau fizici sau cei care au condiții de muncă particulare precum munca la înălțime, munca cu rețele electrice, personalul sanitar sau de îngrijire, personalul cu funcție de decizie sau personalul care în cadrul activității profesionale conduce utilaje sau vehicule. Conform aceleiași hotărâri, există și categorii de personal pentru care examenul psihologic sau psihiatric se efectuează doar la indicația medicului de medicina muncii precum: personalul didactic, personalul salvator (pompieri, salvatori montani, salvamari etc), personalul care lucrează în tură de noapte, agenții de pază, personalul care lucrează cu substanțe toxice.

În lipsa unei strategii unitare cu privire la screening-ul angajaților pentru tulburări psihice, mulți angajatori nu prioritizează importanța unei bune sănătăți mintale a angajaților, ajungându-se astfel la situații tragice care ar fi putut fi prevenite. Un studiu realizat de Agenția Europeană pentru Siguranță și Sănătate la locul de muncă, arată că aproximativ jumătate dintre angajatorii care au mai mult de 20 de angajați nu au o strategie pentru prevenirea stresului provocat de locul de muncă (ESENER, 2019). Categoriile de personal sanitar și salvator sunt categorii care se află la risc mare de stres cauzat de activitatea de zi cu zi iar lipsa unei strategii care să vină în sprijinul lor le poate afectea calitatea muncii și bunăstarea lor deopotrivă.

Inspectoratul General al Poliției Române a declarat, printr-un răspuns trimis la solicitarea ziarului Gândul, că din data de 1 ianuarie 2010 până în 31 decembrie 2020, 41 de polițiști s-au sinucis, 25 dintre ei folosind armele din dotare. Dintre aceștia, s-a menționat că toți au fost declarați apți în urma testărilor psihologice periodice. În cazul personalului medical, suprasolicitarea a ieșit în evidență în special în perioada pandemiei, un studiu arătând că aceștia au resimțit stări de anxietate și depresie mai pronunțate decât în mod normal (Secosan, 2021). Iar echipele de salvare cum ar fi cele de pompieri care au acționat în situații complexe, cum ar fi asistarea refugiaților din Ucraina (preponderent femei și copii în primul val) la granițe, au raportat și un impact emoțional semnificativ, pe fondul unei oboseli accentuate în acea perioadă. Toate aceste categorii de personal pot experimenta și Stres Post-Traumatic, discutat mai pe larg în secțiunile următoare.