Health for Romania / Sănătate mintală pentru toți

Sănătatea mintală nu este o prioritate în România

Sănătatea mintală este un punct important pe agenda de lucru a Uniunii Europene, primele strategii în acest sens fiind dezvoltate cu peste 15 de ani în urmă. Inițiativa recentă a Comisiei Europene ”Mai sănătoși împreună” are ca scop reducerea impactului bolilor netransmisibile în UE. Lansată în decembrie 2021, aceasta prezintă sănătatea mintală ca una dintre cele 5 direcții strategice. Cu toate acestea, în România, sănătatea mintală nu este considerată un subiect care să atragă electorat, fiind rareori prezentă pe agenda politică. Mai mult, având în vedere toate nevoile complexe de sănătate la nivel național, sănătatea mintală este considerată un domeniu care „mai poate aștepta”. Informațiile oferite de experții intervievați au sugerat și faptul că deprioritizarea este asociată și cu lipsa unui interes financiar din partea industriei farmaceutice, care a mai împins pe agenda politică legi în alte zone ale sănătății. Deși abordarea este problematică în sine, ar putea explica de ce domenii precum sănătatea mintală au parte de o atenție mai scăzută: nu reprezintă un domeniu la fel de profitabil pentru domeniul privat. Indiferent care ar fi motivul, deprioritizarea constantă a domeniului are implicații negative atât asupra infrastructurii existente, a serviciilor care sunt disponibile și a accesibilității acestora, cât și a modului în care sănătatea mintală este percepută la nivel administrativ și social.

Pe de altă parte, la nivelul societății generale, se discută mai mult despre sănătatea mintală, în special în contextul pandemiei COVID-19, care a avut un puternic impact asupra acesteia. Se regăsesc mai multe subiecte legate de sănătatea mintală și în mass-media, pe rețelele de socializare sau manifestate în artă și cultură (teatru, film, literatură). În domeniul privat, există tot mai multe servicii care vin în întâmpinarea nevoilor de sănătate mintală. Însă, acest interes public nu ajunge să pună suficientă presiune pe decidenții politici, pentru a aduce acest subiect pe agenda politică națională, într-un mod sistematic.

Serviciile de sănătate mintală sunt finanțate public, la nivel național, atât prin mecanismele de decontare ale Casei Naționale de Asigurări de Sănătate (CNAS), cât și prin „Programul Național de Sănătate Mintală și Profilaxie în Patologia Psihiatrică” finanțat din bugetul Ministerului Sănătății. În plus, CNAS finanțează și Programul Național de Sănătate Mintală, care, însă, acoperă doar servicii adresate persoanelor cu toxicodependențe.

Mecanismele de decontare CNAS se referă la o serie de servicii definite prin contractul-cadru, la care persoanele asigurate au acces gratuit prin intermediul sistemului de sănătate. Acestea sunt în mare măsură servicii de psihiatrie (oferite în spital sau în ambulatorii de specialitate) și într-o mică măsură servicii de psihologie sau psihoterapie. Serviciile de psihologie (definite în lista serviciilor conexe în contractul-cadru) sunt în general decontate pacienților psihiatrici și bolnavilor cronici sau cu boli grave (cum ar fi pacienți cu cancer sau diabet).

Acestea sunt, de cele mai multe ori, oferite prin intermediul puținilor psihologi angajați în cadrul spitalelor de specialitate. Însă, aceștia din urmă reușesc să acopere un procent mic din nevoia reală. Astfel că există și un număr limitat de cazuri în care serviciile psihologice sunt oferite în cabinete private de psihologie care au un contract de colaborare cu un psihiatru, sau în cazul unui minor, cu un psihiatru pediatric sau cu un medic dintr-o altă specializare medicală care poate realiza astfel de colaborări (definite în contractul-cadru). Însă, conform informațiilor obținute de la specialiști, mecanismele de decontare nu sunt bine cunoscute nici măcar în cadrul sistemului și sunt puțin utilizate.

O cercetare recentă despre sănătatea mintală a copiilor și adolescenților susține aceste informații, lipsa unui raport bun între recompensa financiară cu efortul birocratic semnificativ, fiind unul dintre motivele invocate de psihologi și psihiatri pentru a nu intra în contract cu CNAS (UNICEF, 2022). Mai mult, chiar dacă un furnizor de servicii medicale (un psihiatru sau un medic de altă specialitate, spre exemplu) are contract de colaborare cu furnizori de servicii medicale conexe (în care intră serviciile unui psiholog, dar și cele ale unui kinetoterapeut, logoped, etc), acesta nu poate depăși un anumit număr total/zi de astfel de servicii pe care să le raporteze pentru decontare CNAS-ului. Ca și exemplu ilustrativ, un psihiatru poate deconta zilnic maxim 12 ședințe de consiliere psihologică, iar un oncolog un maxim de 3, dacă nu decontează niciun alt fel de servicii conexe în acea zi.

Când vine vorba despre pacienții spitalelor de psihiatrie de maximă siguranță, acestea sunt finanțate doar din bugetele de sănătate, deși ele trebuie să poată oferi și măsuri de siguranță cu caracter penal. Conform Avocatului Poporului, acestea sunt puternic subfinanțate și ar trebui sprijinite financiar și de Ministerul Justiției, ceea ce nu este cazul în momentul de față (Avocatul Poporului, 2019). În anul 2020 a existat un proiect de lege PL-x nr. 217/2020 care urmărea să transfere Ministerului Justiției o serie de costuri cum ar fi cele de transport, servicii de pază, protecția bunurilor și măsuri de siguranță, însă nu a trecut de Parlament. Astfel, spitalele, și așa subfinanțate, rămân să gestioneze toate aceste costuri pe cont propriu.

Subfinanțarea serviciilor de sănătate mintală a apărut repetat în discuțiile cu experții din România, însă se pot observa și din datele statistice referitoare la cheltuielile pentru sănătatea mintală. Spre exemplu, serviciile spitalicești beneficiază în România de cel mai mare procent din finanțarea serviciilor de sănătate mintală (44%), comparativ cu țările UE (media UE este de 29%) (OECD, 2021). Dacă ne uităm la datele raportate de către Ministerul Sănătății mai recent, acestea sugerează că mai puțin de jumătate din toate resursele Fondului Național de Asigurări de Sănătate ajung să finanțeze cheltuielile cu asistența medicală primară, ambulatoriile de specialitate, medicamentele sau alte servicii și tehnologii medicale, deoarece restul se duc către cheltuielile spitalelor (MS, 2022b). Acest lucru se datorează faptului că alte țări europene au decis să investească procente mai mari în servicii comunitare sau activități de prevenție în sănătate mintală. Cu toate acestea, suma absolută alocată pentru serviciile de sănătate mintală în România este cu mult sub media europeană, cu 11.46 euro cheltuiți per cap de locuitor în 2020, mult sub alte țări cum ar fi Belgia (180.11 Euro) sau Franța (162.66 Euro) (EUROSTAT, 2022). Mai mult, din discuțiile cu experții, am aflat că deși bugetul pentru serviciile de sănătate crește anual, modul în care fondurile sunt alocate este în strânsă legătură cu deschiderea politică față de aceste domenii, sănătatea mintală rămânând an de an neprioritară. Nu în ultimul rând, conform Ministerului Sănătății, 14% din populația totală a țării nu este asigurată (5.6% în urban și 24.2% în rural) și drept urmare are acces doar la un pachet minimal de servicii (MS, 2022b; MS, 2021b). Acest fapt duce la supra-utilizarea serviciilor de urgență sau la depistarea întârziată a problemelor de sănătate (inclusiv cele de sănătate mintală).

Strategia Națională de Sănătate 2022-2030 sesizează această problemă de subfinanțare generală a sistemului de sănătate, însă menționează finanțările la care va avea acces România în anii următori. Acestea ar fi menite să susțină reforme și investiții majore în domeniul sanitar, pentru a adresa o serie de probleme importante din sistem. Sursele de finanțare menționate sunt Planul Național de Reconstrucție și Reziliență (PNRR) finanțat de Uniunea Europeană cu fonduri nerambursabile și rambursabile (pe 25 de ani), finanțări nerambursabile prin Programul Operațional de Sănătate 2021-2027, cât și alte programe finanțate prin împrumuturi de la Banca Internațională pentru Reconstrucție și Dezvoltare. Am analizat aceste documente pentru a identifica măsuri concrete adresate sistemului de sănătate mintală, însă nu am găsit referințe specifice. Singurele elemente relaționate au fost legate de investiții în Centrele Comunitare Integrate. Acestea vor fi discutate mai pe larg în cadrul problemei legate de insuficiența serviciilor comunitare dezinstituționalizate.

Deși sunt destul de bine cunoscute problemele legate de infrastructura de sănătate generală în România, când vine vorba de spitalele de psihiatrie, problemele sunt și mai grave. În urma unor controale realizate de către Ministerul Sănătății în cursul anului 2019 la 36 de spitale de psihiatrie, 4 spitale de maximă siguranță și 90 de secții de psihiatrie din țară, s-a constatat că toate sunt supraaglomerate pe secțiile de bolnavi cronici, camerele de izolare nu sunt amenajate și dotate conform legislației în vigoare, spațiul necesar alocat per pacient/pat este mai mic de 7m2 (minimum legal), nu se respectă numărul minim de grupuri sanitare, starea de igienă a compartimentelor este neconformă și infrastructura este precară (tâmplărie deteriorată, pereți degradați, infiltrații și igrasie). Cea mai mare aglomerare identificată a fost la un spital de maximă siguranță din județul Iași, care avea un grad de ocupare de 173%.

În urma acestor vizite, Ministerul Sănătății a aplicat 115 sancțiuni și 48 de amenzi în valoare de 143.900 RON spitalelor și secțiilor de psihiatrie (MS, 2020), bani care ar fi urmat să fie disponibilizați din fondurile și așa insuficiente ale spitalelor. În același an, Avocatul Poporului s-a autosesizat și a întreprins o investigație națională pentru evaluarea respectării drepturilor omului în spitalele de psihiatrie. Printre concluzii s-a regăsit faptul că spațiul alocat acestor spitale este insuficient desfășurării activităților specifice, deseori necorespunzător la standardele minime de condiții de viață, și improprii din cauza riscului crescut de accidente asociate utilizării spațiului (Avocatul Poporului, 2019).

În analiza de situație prezentată în cadrul Strategiei Naționale de Sănătate 2022-2030, Ministerul Sănătății raportează că „starea infrastructurii publice de sănătate este necorespunzătoare, cu variabilități mari la nivel județean, regional și național, iar investițiile efectuate în ultimii cinci ani au fost insuficiente pentru a o aduce la standarde adecvate de performanță” (MS, 2022b).

Deși raportul nu oferă informații specifice pe infrastructura de sănătate mintală, discuțiile cu experții din domeniu au confirmat că spitalele de psihiatrie (cu câteva excepții) funcționează în unele dintre cele mai învechite și nemodernizate clădiri, fiind caracterizate de condiții improprii și deseori supraaglomerare. Mai mult, aceștia au subliniat necesitatea unui sistem care să ajute și să nu agraveze starea de sănătate, discutând efectele nefaste pe care condițiile improprii le au asupra pacienților psihiatrici. Un exemplu este lipsa de standarde minime pentru spitalele care îngrijesc bolnavi cronici cu tulburări de sănătate mintală.

Acestea au personal atât de redus și deseori copleșit, încât există pacienți care nu au părăsit salonul de ani de zile, sau pacienți care și-au pierdut musculatura pentru că nu au fost mobilizați (ajutați să se miște) perioade îndelungate. Având în vedere contextul în care se pot oferi serviciile psihiatrice în spitalele din România, deseori acestea sunt luate în considerare ca o ultimă variantă, când toate celelalte opțiuni au fost epuizate pentru un pacient.

Printre alte carențe, domeniul sănătății mintale duce și o lipsă de coordonare și leadership, iar organizațiile care au aceste responsabilități nu sunt sprijinite pentru a-și duce la îndeplinire misiunea. Centrul Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog (CNSMLA), care a fost descris mai pe larg în lista de actori de la începutul acestui raport, este organizația care ar trebui să fie locomotiva sau nucleul coordonării tuturor acțiunilor de sănătate mintală desfășurate la nivel național. Acesta ar trebui atât să evalueze și să propună intervenții și politici publice către Ministerul Sănătății, cât și să sprijine implementarea lor. Însă din păcate, încă de la înființarea acestei structuri, acesteia i s-au atribuit responsabilități semnificative, dar nu și sprijin sau resurse pentru a-și putea duce la îndeplinire misiunea. Aceste informații se regăsesc în evaluările oficiale ale instituției, dar au fost și desprinse din discuții cu specialiști asociați acestei structuri.

O misiune de evaluare a CNSMLA a Ministerului Sănătății desfășurată în anul 2020 a punctat o serie de probleme cu care această instituție se confruntă (MS, 2021), printre care și

• “Imposibilitatea asigurării coordonării şi dezvoltării serviciilor de sănătate mintală, în concordanţă cu politica Ministerului Sănătăţii”,

• “Imposibilitatea emiterii de propuneri de depistare precoce a unor tulburări psihice cu impact socio-economic major”,

• “Imposibilitatea cunoaşterii de către CNSMLA a realităţii faptice a modului de acordare a serviciilor specializate către populaţie de către Centrele de sănătate mintală”,

• “Lipsa dovezilor care să poată demonstra îndeplinirea scopului Strategiei MS în domeniul sănătăţii mintale valabilă în intervalul 2006 – 2020”

Cu alte cuvinte, Ministerul Sănătății sesizează inabilitatea acestei instituții în a reuși să acționeze eficient asupra unor atribuții importante. În același timp, conform discuțiilor cu experții care cunosc realitatea CNSMLA, această instituție a fost subfinanțată încă de la începuturi și pusă în dificultăți majore în a-și duce la bun sfârșit activitatea. Printre carențele acesteia se numără lipsa infrastructurii tehnice și digitale, dar și lipsa personalului (conform informațiilor colectate de noi, în momentul redactării acestui raport organizația funcționa cu 10 specialiști, dintre care 7 erau cu jumătate de normă). Ca exemplu ilustrativ, conform informațiilor pe care le-am obținut, organizația funcționează cu un jurist la jumătate de normă, în contextul în care are în responsabilități propunerea de politici publice și remanierea cadrului legislativ. Astfel, starea uneia dintre cele mai importante organizații responsabile cu sănătatea mintală este grăitoare pentru o mare parte din starea serviciilor de sănătate mintală în România.

România dezvoltă periodic strategii și programe naționale de sănătate mintală, cum ar fi Strategia Națională de Sănătate 2014-2020 (care includea la obiectivul 3.3. Îmbunătățirea stării de sănătate mintală al populației), Strategia Națională Pentru Sănătatea Mintală a Copilului și Adolescentului 2016- 2020, cât și Programul Național de Sănătate Mintală și Profilaxie în Patologia Psihiatrică. Mai recent, Ministerul Sănătății a publicat Strategia Națională de Sănătate 2022-2030, care urmează să fie implementată. Cu toate acestea, este extrem de dificil să se identifice informații despre evaluarea acestor programe și ce rezultate au obținut. Una dintre principalele probleme sesizate și de experții cu care am discutat este că nu există mecanisme de constrângere a instituțiilor pentru a publica rapoarte de evaluare ale strategiilor și programelor, în afara celor care sunt finanțate printr-o datorie externă (cum ar fi finanțări de la Banca Mondială).

Astfel, se observă din nou că transparența nu este o prioritate. De cele mai multe ori, se pot obține frânturi de informații referitoare la atingerea unor indicatori de proces (câte persoane au fost instruite, câți beneficiari incluși, câte campanii desfășurate, etc) însă fără o evaluare reală a impactului postactivitate. Spre exemplu, pe site-ul Ministerului Sănătății în secțiunea Rapoarte - Rapoarte de Progres asupra Strategiilor Naționale, la momentul scrierii acestui raport, ultimul document privind stadiul de implementare al Strategiei Naționale de Sănătate 2014-2020 este din 2015. În urma unei solicitări publice de informații în baza legii 544/2002, am aflat că există și un Sumar executiv (dar nu și varianta în extenso) a evaluării strategiei în secțiunea siteului Ministerului Sănătății, urmărind calea Minister - Organizare - Structură organizatorică - Unitatea de implementare și coordonare programe. Astfel, deși teoretic este public acest document (publicat în luna februarie 2023, când am făcut solicitarea), este aproape imposibil de găsit, îngropat în complet altă secțiune decât alte rapoarte asupra strategiei. De asemenea, este disponibil doar în limba engleză.

Conform acestui sumar, obiectivul 3 al strategiei care privește bolile netransmisibile (care include și sănătatea mintală) a atins un grad de performanță scăzut (de 57%), fără a detalia ce înseamnă acesta. Menționează în schimb că în zona sănătății mintale problemele majore sunt asociate cu nerealizarea obiectivelor legate de serviciile comunitare, dezinstituționalizarea persoanelor cu tulburări mintale și neasumarea de către autorități a planului de control al alcoolului. Cu toate acestea, nu ne oferă alte detalii legate de activitățile implementate sau principalele provocări în realizarea obiectivelor (MS, 2023). Atingerea obiectivelor acestei strategii se regăsește și în notele de fundamentare ale noii strategii de sănătate (2022-2030) care menționează că per total, performanța de implementare a fost “moderată”, fără a oferi detalii menite să înțelegem gradul de atingere al obiectivelor legate de sănătatea mintală (MS, 2022b). Toate acestea sunt informații ambigue, care nu sunt menite să ne ajute să înțelegem care au fost principalele realizări și/sau probleme în implementarea acestei strategii.

Se mai pot găsi frânturi de informații în raportul anual de activitate pe care Ministerul Sănătății este obligat să îl publice pe site (MS, 2020). Astfel, aflăm faptul că în anul 2019, 17.2% dintre pacienții internați în structuri de psihiatrie care desfășoară terapii ocupaționale au și beneficiat de acestea. Însă această informație nu ne ajută să înțelegem eficacitatea programului sau în ce măsură obiectivele au fost atinse. Din același raport aflăm că 613 persoane au fost incluse în programul pentru prevenirea apariţiei tulburărilor de alimentaţie şi a altor tulburări asociate la copii şi adolescenți, la un cost mediu de 65 de lei per participant. Dar din nou, nu oferă informații despre cum contribuie aceste cifre la obiectivele generale. Astfel de evaluări sumare de proces nu indică o monitorizare eficientă menită să ne ajute să înțelegem cum anume ar trebui să îmbunătățim strategiile următoare, sau să ofere transparență în modul în care aceste programe sunt livrate.

Discuțiile cu experții ne-au indicat că există și o lipsă de finanțare pentru îndeplinirea acestor activități, precum și o lipsa a abilităților și tehnologiilor care ar putea veni în sprijinul implementării lor. Spre exemplu, conform raportului de activitate al CNSMLA pentru anul 2021, majoritatea indicatorilor din Programul Național de Sănătate Mintală și Profilaxie în Patologia Psihiatrică sunt raportați ca “nerealizați”, sub motivul că implicau prezență fizică și nu s-a putut efectua datorită situației epidemiologice COVID-19 (CNSMLA, 2021). Însă, o serie dintre acești indicatori erau evaluări prin chestionare ale diferitelor programe în care au fost implicați medici de familie, sau programe de conștientizare sau formare fără componente de abilități practice - toate acestea fiind activități care ar putea fi facil transferate în mediul online, dacă ar exista o infrastructură și abilități digitale necesare unui asemenea proces.

În tot acest context, recent-adoptata Strategie Națională de Sănătate 2022-2030 aduce o abordare diferită din punct de vedere strategic asupra sănătății. Conform documentului strategiei, aceasta are la bază o “abordare comprehensivă a sănătății”, centrată pe cetățean și cu un puternic caracter de prevenție, protejarea sănătății și calitatea vieții. Printre ariile strategice de intervenție se regăsesc și dimensiuni ale sănătății mintale, cu precădere în acțiunile care vizează populații specifice, cum ar fi accesul tinerilor la servicii sau catagrafierea (identificarea și evaluarea) grupurilor vulnerabile care prezintă tulburări de sănătate mintală. O direcție strategică specifică (DA 4.7.4. Creșterea capacității de răspuns adecvat la problemele majore de sănătate mintală) urmărește în principal obiective legat de:

• maparea de actori importanți în domeniu,

• inventarierea resurselor umane și a serviciilor conexe,

• actualizarea legislației, • dezvoltarea de planuri de măsuri în sănătatea mintală,

• stimularea prevenției, cât și creșterea capacității de furnizare a serviciilor comunitare.

• integrarea de intervenții comunitare în curiculele de pregătire și fișele postului specialiștilor în sănătate, reducerea spitalizărilor acute pentru probleme de sănătate mintală,

• colectarea de date despre problemele majore de sănătate mintală, precum și informarea politicilor publice cu acestea,

• creșterea implicării medicilor de familie,

• extinderea serviciilor comunitare și a intervențiilor integrate de recuperare, chiar și suport pentru pacienții și aparținătorii pacienților cu afecțiuni grave.

Toate acestea descriu perspective încurajatoare care promit să alinieze serviciile la nevoi reale ale populației, însă care urmează să observăm în următorii ani cum vor fi implementate în realitate. De asemenea, modul în care evaluarea acestuia se va face și se va raporta transparent, este de asemenea un aspect de monitorizat.

Societatea civilă orientată către promovarea și sprijinul pentru sănătatea mintală este reprezentată de o serie de ONG-uri importante, care activează de mulți ani în acest domeniu, dar și organizații mai mici cu impact și acțiuni la nivel local (o parte dintre acestea sunt listate în secțiunea Actori al acestui raport). Acestea derulează programe pe teme generale de educație și prevenție, sprijin sau asistență pentru o viață independentă, sprijin pentru managementul bolilor psihice, consiliere individuală și de grup, dezvoltare personală, sau chiar politici publice și advocacy și constituie cea mai puternică componentă a societății civile în domeniul sănătății mintale. Cu toate acestea, ele sunt insuficiente pentru a acoperi nevoile complexe și deficitul de servicii datorat unui sistem public puternic subdimensionat și ineficient.

Pe de altă parte, s-a observat o deficiență semnificativă de reprezentare în spațiul societății civile a asociațiilor de pacienți sau de aparținători. Există câteva excepții și anume asociațiile care se orientează asupra Tulburărilor din Spectrul Autist, cateva asociații care au ca misiune activități pentru a veni în sprijinul persoanelor cu Alzheimer, Parkinson sau Demență, persoane cu sindrom Down și un număr extrem de limitat de asociații de pacienți pe alte teme.

Spre exemplu, din cercetările noastre am identificat în România o singură asociație de pacienți pentru persoanele cu tulburare bipolară și depresie (Asociația Equillibrium) și tot o singură asociație de pacienți care adresează nevoile persoanelor diagnosticate cu Schizofrenie (Asociația Aripi), ambele localizate în București. Acest tip de asociații de pacienți au un rol extrem de important pentru a sprijini pacienții și familiile acestora, pentru a conecta persoane care trăiesc cu tulburări similare cât și de a reprezenta interesele, sau de a fi vocea lor în societatea civilă și spațiul public. Cu toate acestea, eforturile celor care există nu reușesc să acopere nevoile la nivel național.

Ca să cităm din discuția cu un fondator al unei asociații de pacienți, acesta a menționat că activitatea lor (deși a ajuns la peste 1.000 de beneficiari în toți anii de activitate) este “o picătură într-un ocean”, referindu-se la nevoia de educație și consiliere în domeniul acestora de activitate. Motivele principale asociate acestei sub-reprezentări au fost identificate ca fiind stigmatizarea bolilor de sănătate mintală și nevoia de a te identifica cu ele atunci când înființezi o asociație de pacienți, dificultatea de a gestiona o organizație nonprofit în special din perspectiva finanțării, și nu în ultimul rând dificultatea de a lucra cu astfel de probleme de sănătate.

Astfel, putem observa că societatea civilă duce o lipsă majoră de organizații de pacienți (sau chiar și grupuri informale) care să se alăture eforturilor de a îmbunătății serviciile de sănătate mintală în România, sau care să sprijine calitatea vieții persoanelor care sunt diagnosticate cu tulburări de sănătate mintală. Având în vedere interesul scăzut politic și administrativ în sănătatea mintală, este critic să avem o societate civilă mai puternică, care să poată fi vocea persoanelor care au nevoie de sprijin și să pună mai multă presiune pentru a aduce subiecte de sănătate mintală pe agenda publică.