Health for Romania / Sănătate mintală pentru toți

Societatea extinsă stigmatizează și nu știe cum să gestioneze sănătatea mintală

Stigmatizarea persoanelor cu tulburări de sănătate mintală este deseori descrisă de cei care o resimt ca fiind mai greu de gestionat decât tulburarea în sine. În acest sens, s-au constituit eforturi internaționale cu scopul de a adresa acest fenomen. Un exemplu de un astfel de efort este comisia Lancet pe încetarea stigmatizării și a discriminării în sănătate mintală, care reunește peste 50 de experți la nivel mondial (Thornicroft, 2022). Aceștia au subliniat faptul că stigmatizarea și discriminarea contravine drepturilor omului și are efecte grave (și chiar toxice) asupra persoanelor care au tulburări mintale,accentuând marginalizarea și excluderea lor socială. Iar modul cel mai eficient identificat de aceștia în a adresa stigma socială este includerea persoanelor cu experiențe trăite de tulburări de sănătate mintală în dezvoltarea programelor, consultarea grupurilor țintă în dezvoltarea conținutului programelor, cât și susținerea lor în timp.

Am discutat în această secțiune subiecte care sunt strâns legate de stigmatizare și prevenirea acesteia și anume rolul stigmatizării în întârzierea accesării de servicii de sănătate mintală pentru cei care au nevoie de ele, alfabetizarea în sănătate mintală a populației generale (ca bază pentru reducerea stigmatizării), dezvoltarea socio-emoțională a copiilor (ca fundament pentru bunăstarea mintală a viitorilor adulți), rolul mass media (ca factor important în propagarea mesajelor stigmatizante), cât și campaniile împotriva stigmatizării.

Studiile internaționale au demonstrat faptul că persoanele care percep o stigmatizare mai crescută datorită unui diagnostic de tulburare mintală se simt mai frecvent fără speranță, au o recuperare mai greoaie, resimt distres psihologic crescut și rușine, și au în general o calitate a vieții mai scăzută. La nivel social, stigmatizarea și discriminarea pe criteriul sănătății mintale poate duce chiar și la destrămarea familiilor sau a perspectivelor de căsătorie, excludere socială sau marginalizare în mediul educațional și/sau cel profesional, pierdere de bunuri și proprietăți și în general o stare de sănătate mai scăzută (Thornicroft. 2022). Cu astfel de implicații, este de înțeles de ce unele persoane nu doresc sa se identifice cu un diagnostic de boală mintală, de frica de a nu moșteni și etichetele asociate.

Toate acestea deși, după cum am menționat și în secțiunile anterioare, bolile mintale sunt boli cronice la fel ca diabetul sau bolile cardiovasculare, care sunt mult mai puțin stigmatizate. Discuțiile cu experții ne-au menționat faptul că stigmatizarea tulburărilor mintale și frica de excludere socială sunt aspecte importante care pot întârzia și accesarea serviciilor de sănătate mintală sau căutarea de sprijin în general. Atunci când apar simptome timpurii de tulburare mintală, unele persoane (uneori descurajate și de cei din jur) pot întârzia accesarea de servicii de sănătate mintală, de frica de a nu fi etichetați. Chiar și o simplă vizită la psiholog sau psihiatru pentru o evaluare, sau pentru sprijin într-o forma subclinică (fără simptome severe, un diagnostic specific sau medicație) poate fi etichetată negativ de către populația generală.

Când vine vorba de un diagnostic, acesta rareori este discutat cu cei în afara familiei imediate, iar stigmatizarea percepută îngreunează și acomodarea cu ideea de a avea o tulburare mintală. Deși nu avem date statistice la nivel național, din cercetările din alte țări putem observa și faptul că acest efect al stigmei asupra accesării de servicii este și mai puternic în rândul minorităților etnice, al tinerilor care trăiesc cu o tulburare mintală sau care au părinți care se confruntă cu aceasta, membrii ai armatei cât și (poate surprinzător) personalul medical. Aceste categorii par să fie mai afectate negativ de stigma percepută în sensul solicitării de sprijin specializat (Thornicroft. 2022).

Am menționat în problemele anterioare modul în care aceste prejudecăți și stigmatizarea se pot manifesta, de la nivelul populației generale până la furnizorii de servicii esențiale și chiar și personalul medical. Astfel, în contextul implicațiilor pe care acestea le au, este extrem de important să se intervină asupra lor, pentru a reduce presiunea negativă pe persoanele care ar avea nevoie să caute ajutor de specialitate.

Alfabetizarea în sănătate mintală se referă la cunoștințele și credințele despre sănătatea mintală, care impactează modul în care susțin prevenția, detecția timpurie și gestionarea eficientă a tulburărilor mintale. În lipsa unei alfabetizări în sănătate mintală, populația generală nu o înțelege, nu știe cum o poate gestiona,și în același timp crește riscul ca aceasta să discrimineze persoanele cu tulburări mintale. Accesul la internet a crescut implicit și accesul la informație a populației. Însă pentru populația din România, alfabetizarea în sănătatea mintală este un proces greoi, cauzat în special de lipsa implicării autorităților. Faptul că sănătatea mintală nu este o prioritate pentru cei ce iau decizii are drept consecință directă lipsa de educare în sănătate (respectiv alfabetizare) a populației. Stigmatizarea și stereotipurile atribuite persoanelor cu boli psihice de către populația generală este principala dovadă că acest fenomen are o amploare semnificativă și este o problemă serioasă care afectează calitatea vieții celor diagnosticați cu astfel de boli. Din discuțiile cu experții intervievați în cadrul acestor cercetări, stigmatizarea ca o consecință a lipsei de alfabetizare în ceea ce privește sănătatea mintală a fost o temă recurentă.

Un studiu realizat în România arată faptul că percepția populației în ceea ce privește sănătatea mintală și persoanele diagnosticate cu o tulburare mintală este distorsionată. Spre exemplu, cauzele cele mai frecvent atribuite unui diagnostic de tulburare mintală sunt legate de stresul cotidian (Neacșu, 2013). Ori tulburările de sănătate mintală au cauze mult mai complexe. Mai mult decât atât, în cadrul aceluiași studiu, autorul a identificat faptul că reacțiile respondenților au fost influențate de nivelul de familiaritate și toleranță pe care îl aveau față de persoanele cu tulburări mintale, majoritatea fiind de părere că persoanele diagnosticate cu boli psihice au nevoie de ajutor specializat, ele fiind periculoase și imprevizibile. Însă realitatea este că ele sunt la risc mai crescut de a deveni victime ale violenței, decât agresori.

Începând cu anul 2020, Ministerul Sănătății împreună cu CNSMLA au derulat proiectul Minți Deschise cu scopul creșterii gradului de conștientizare în ceea ce privește sprijinirea copiilor care au tulburări mintale. Până în prezent, printre rezultatele proiectului se numără 1.500 de părinți cărora le-au fost dezvoltate competențele de educație parentală pozitivă, 200 de profesioniști în sănătate mintală au primit cursuri de formare pentru a interveni în cazul copiilor diagnosticați cu tulburări din spectrul autist, ADHD, tulburări de anxietate, depresie sau tulburări de atașament și 500 de profesioniști în domeniul educației, sănătății și protecției copilului au primit training-uri de formare pentru screening-ul tulburărilor de sănătate mintală la copii. Mai mult decât atât, conform informațiilor referitoare la impactul proiectului, publicate pe website-ul dedicat acestuia (mințideschise.ro) este menționată și crearea unui manual de standarde pentru dezvoltarea serviciilor comunitare de sănătate mintală care a fost elaborat, tipărit și distribuit în 150 de exemplare la nivel național.

Deși există încercări de a îmbunătăți nivelul de alfabetizare al populației în ceea ce privește sănătatea mintală, există nevoia unor intervenții mai ample care pot ajunge mai facil la populația generală. Un studiu realizat în urmă cu trei ani (Ladea, 2020) a arătat că utilizarea resurselor digitale pentru creșterea gradului de conștientizare s-au dovedit a avea un impact pozitiv asupra ușurinței de accesare a informației de către populația generală. Însă aceste intervenții sunt fragmentare, se centrează fie pe populații specifice fie pe tulburări specifice, în momentul de față neexistând strategii complexe și instrumente dedicate pentru abordarea sistematică a alfabetizării în sănătate mintală.

Una dintre temele aduse repetat în discuție de către experții incluși în cercetarea noastră a fost cea a dezvoltării emoționale a copiilor. Vârsta preșcolară și continuând cu cea școlară sunt extrem de importante în achiziția de abilități în zona socio-emoțională. De la o vârstă foarte fragedă, în primii ani de viață, copiii încep să observe emoții, să le exprime, să se conecteze emoțional și mai târziu să învețe să își gestioneze emoțiile, sau să se autoregleze emoțional. Pentru a reuși să facă aceste lucruri, ei au nevoie de sprijin adaptat la etapa de dezvoltare în care se află, din partea adulților reprezentativi din viața lor. Aceste abilități au un impact important pe modul în care copilul sau viitorul adolescent va reuși să facă față complexităților situațiilor zilnice. Mai mult, va avea un impact important pe modul în care viitorul adult va reuși să pună fundația pentru propria bunăstare mintală.

În România anului 2023 există un număr semnificativ de resurse disponibile pentru părinți, pentru a-i echipa cu abilitățile necesare ca aceștia să poată să sprijine evoluția socio-emoțională a copiilor lor. Cu toate acestea, resursele și abilitatea de le utiliza este distribuită inechitabil în rândul populației. Cercetările la nivel internațional sugerează faptul că dezavantajul social (cum ar fi deprivarea socio-economică) impactează negativ dezvoltarea emoțională și comportamentală a copiilor (Steele, 2015). Pentru a adresa distribuția inegală, programele de intervenție sunt gândite (și deseori livrate prin intermediul școlilor, grădinițelor și creșelor). În acest sens, în anul 2019, Ministerul Educației a lansat Curriculumul Pentru Educația Timpurie, aprobat prin Ordinul Ministrului Educației 4.694/2.08.2019. Acesta se adresează copiilor cu vârste cuprinse între 0 și 7 ani, și oferă recomandări grupate pe 4 grupe de vârstă.

În domeniul dezvoltării sociale, programa se concentrează pe sprijinirea debutului vieții sociale și capacitatea de a stabili interacțiuni sociale, acceptarea și respectarea diversității, cât și dezvoltarea de comportamente prosociale. Din perspectiva emoțională, urmărește capacitatea de a percepe și exprima emoții, de a înțelege și răspunde la emoțiile celor din jur, precum și dezvoltarea conceptului de sine în rândul copiilor. Cu toate acestea, nu am găsit niciun raport care să descrie stadiul de implementare sau cum această strategie a fost efectiv integrată în metodele de lucru cu copiii sau sprijinul pe care educatorii l-au primit în a-și adapta metodele.

Importanța educației emoționale fost confirmate și din alte surse, cum ar fi recentul raport al UNICEF privind sănătatea mintală a copiilor și tinerilor. În cadrul acestuia, psihiatrii pediatrici cât și furnizori de servicii sociale subliniază necesitatea de a se lucra cu copiii de la vârste fragede, cu profesorii lor, părinții lor cât și cu comunitatea întreagă pentru a sprijinii copiii în a-și însuși abilități de bază în sănătatea mintală.

De asemenea menționează și nevoia de a adapta conținutul educațional pe înțelesul lor și de a-l disemina în medii alternative, mai aproape de vârsta lor, împreună cu livrarea acestuia în școli (UNICEF, 2022). Însă când vine vorba despre consiliere în cadrul școlar, aceasta este insuficientă pentru dimensiunea populației țintă. Am discutat anterior despre lipsa de resursă umană, iar acest deficit se reflectă și asupra educației socio-emoționale. Spre exemplu, în anul școlar 2019-2020, conform rapoartelor Centrelor de Resurse și Asistență Educațională, au fost consiliați individual un număr total de 46.000 de elevi în subiectul Managementul emoțiilor și dezvoltarea abilităților emoționale și de comunicare. Totodată, au fost raportate aproape 20.000 de activități de consiliere de grup (de care au beneficiat 370.000 de elevi) pe aceeași tematică (Avocatul Poporului, 2021). Ca și ordin de mărime, la nivel național existau la momentul respectiv aproximativ 3 milioane de elevi în învățământul preuniversitar, care ar fi putut beneficia de astfel de programe.

Într-un document recent de recomandări cu privire la psiho-educația copiilor și adolescenților, UNICEF descrie nevoia de a introduce astfel de conținuturi în cadrul fiecărui ciclu de învățământ, cât și importanța implicării copiilor, tinerilor și a specialiștilor în dezvoltarea acestor conținuturi. Diseminarea largă a acestora și adaptarea lor la contextele locale și chiar implicarea liderilor comunităților în implementarea lor, a fost propusă ca un mecanism de a le crește eficacitatea. În plus, UNICEF recomandă facilitarea interacțiunii între tineri și specialiști în sănătate mintală (potențial și prin intermediul platformelor online) și stabilirea de protocoale de colaborare între școală și sistemul de sănătate.

Monitorizarea periodică și eficientă a acestor programe, formarea profesională a cadrelor didactice și consilierii școlari pentru identificarea timpurie a semnelor de afectare a sănătății mintale a copiilor, cât și formarea lor pentru diseminarea de conținut de psiho-educație în școli, au fost alte recomandări ale organizației (UNICEF, 2022b). În acest sens, am consultat registrul național al programelor de formare continuă acreditate de Ministerul Educației, unde am identificat o serie de cursuri care adresează personalul didactic din preșcolar și un singur curs care adresează specific integrarea curriculum-ului de educație socio-emoțională. De asemenea, am analizat programele existente de formare și suport pedagogic online, însă acestea tind să se concentreze mai mult pe profesorii care lucrează cu școlari și nu preșcolari.

Este cunoscut faptul că pandemia COVID-19 a creat mari dificultăți populației în ceea ce privește starea sănătății mintale, dar mai ales a copiilor și adolescenților care nu sunt pregătiți să-și gestioneze emoțiile în astfel de situații. Drept urmare, autoritățile au creat programul “Din grijă pentru copii” care a fost structurat pe două planuri de intervenție - primul a constat în oferirea de suport psiho-emoțional, iar al doilea în asigurarea siguranței copiilor. Printre obiectivele acestui program se află accesul copiilor care au dezvoltat tulburări psiho-emoționale generate de pandemia cu COVID-19 la 70.000 de ore de consiliere psihologică și psihoterapie, introducerea în curriculumul școlar a unor tematici referitoare la educația psiho-emoțională și siguranța online, formarea specialiștilor pentru asigurarea terapiilor specializate pentru acest context, dar și dezvoltarea unui sistem informatic integrat de analiză și sortare a conținutului audiovizual cu caracter abuziv împotriva copiilor menit să eficientizeze componenta de combatere a hărțuirii sexuale și a abuzurilor online. Cu toate acestea, nu am reușit să identificăm date despre evaluarea și/sau eficiența acestui program.

Mass-media are un rol foarte important în ceea ce privește informarea populației și influențarea opiniei publice. De aceea, este vital ca presa să abordeze subiecte sensibile, precum cel al sănătății mintale, într-o manieră prin care materialele publicate nu generează reacții negative sau stigmatizante în rândul populației. Cu toate acestea, de cele mai multe ori, astfel de norme nu sunt respectate. Asociația Americană de Psihiatrie (APA) este una dintre organizațiile cu renume din domeniul psihiatriei care a dezvoltat ghiduri care ar trebui luate în considerare de jurnaliștii care scriu articole sau știri despre persoane care au tulburări mintale (APA, 2022). Conform acestora, una dintre primele întrebări pe care un jurnalist ar trebui să și le pună atunci când trebuie să scrie despre un astfel de subiect este dacă este cu adevărat relevant ca boala să fie menționată. Există de altfel și în România ghiduri de bune practici în ceea ce privește relatarea despre tulburări mintale, create la inițiativa ONGurilor în domeniu. Un exemplu este Ghid de stil pentru jurnaliști în textele despre dizabilitate, redactat de asociația Supereroi Printre Noi, însă o scurtă scanare a presei relevă că acestea nu sunt aplicate.

Cele mai des întâlnite știri în care este descrisă implicarea unei persoane cu tulburări psihice sunt cele în care se produce un eveniment negativ - tipul acesta de episoade sunt mediatizate deoarece se consumă și aduc profituri trusturilor de presă. În primul rând, există materialele care se referă la persoane cu tulburări psihice care sunt prezentate în contexte în care “terorizează” comunitatea. În al doilea rând, există categoria de materiale de presă în care se asociază o tulburare psihică cu o tragedie cum ar fi vătămări sau crime, sub titluri senzaționale. Toate acestea ,coroborate cu lipsa de materiale de presă care să urmărească prezentarea echilibrată a tulburărilor mintale, creează un o abordare stigmatizantă a sănătății mintale. Iar aceste etichete, care ajung să fie purtate de către toți cei cu un diagnostic de sănătate mintală, le influențează calitatea vieții în mod negativ.

Spre exemplu, schizofrenia este o tulburare psihică profund stigmatizată de către populație (Stanculescu, 2009), dar și în presă. Într-un studiu realizat pe tema stigmatizării schizofreniei în ziarele românești, s-a concluzionat că asocierea periculozității cu schizofrenia a fost o temă recurentă în articolele analizate. Luând în calcul faptul că mass-media are puterea de a influența opinia publică, accentul pus pe faptele unui grup mic de oameni care au schizofrenie care sunt și cercetați penal, poate să degenereze în consolidarea unui stereotip pentru toți pacienții diagnosticați cu schizofrenie (Calo & Băban, 2013). Realitatea comunicată de către experții cu care am discutat este că pacienții cu schizofrenie sunt mult mai frecvent victime ale abuzului și violenței decât sunt ei abuzatori.

Stigmatizarea persoanelor care au boli mintale a fost o temă recurentă în cadrul cercetării noastre. Experții intervievați au recunoscut că stigmatizarea nu este o problemă întâlnită doar la nivelul populației generale, dar și în rândul specialiștilor, fapt care arată cât de serioasă este problema în realitate și cât de urgentă este nevoia ca ea să fie adresată. La nivel central, nu există o strategie clară prin care sănătatea mintală trebuie promovată.

În anul 2020, Ministerul Sănătății a coordonat și finanțat campania “Împreună pentru sănătatea mintală! Să înlăturăm stigmatul bolilor mintale!”. Campania s-a desfășurat prin intermediul DSP-urilor județene care au avut ca obiective transmiterea informațiilor către rețeaua de mediatori și asistenți medicali comunitari, instruirea acestora și organizarea unor sesiuni de informare pentru medicii de familie, psihiatrii și personalul din școli. Eficiența campaniei nu poate fi măsurată, datele despre impact nefiind publice. Însă conform specialiștilor, un număr semnificativ de acțiuni care se desfășoară la nivelul campaniilor coordonate de Ministerul Sănătății se rezumă la crearea de materiale de tip poster și flyer, diseminate prin intermediul Direcțiilor de Sănătate Publică sau a Centrelor/ Institutelor de Sănătate Publică, sau în mediul online.

Societatea civilă este în schimb mai activă pe acest subiect și încearcă să suplimenteze lipsa de acțiuni ce ar trebui începute de la nivel central. Dar, cu toate astea, de cele mai multe ori acțiunile lor ajung să fie locale și nescalabile, neexistând resursele necesare pentru a lua amploare. De asemenea, și acestea sunt rareori evaluate din punct de vedere al eficienței și eficacității, astfel încât este dificil să identificăm care sunt cele mai bune strategii care ar trebui sprijinite și extinse în acest domeniu.