Dependențele nu sunt o prioritate în România

Dacă ați parcurs și raportul Sănătate Mintală pentru Toți, lansat mai devreme în acest an, ați putut observa tema lipsei de atenție acordate acestui domeniu în România. Din discuțiile cu experții în domeniul dependențelor, am aflat că subiectul dependențelor este cu atât mai puțin prioritizat și uneori chiar mai stigmatizat decât cel al sănătății mintale în general. Deși domeniul ajunge uneori să fie mediatizat și este în atenția publică, este înlocuit rapid de alte subiecte care sunt considerate mai importante, lipsind o abordare strategică a lor. Problemele pe care le-am descris legate de serviciile de sănătate mintală, condițiile în care ele sunt oferite și accesibilitatea lor, sunt prezente și în modul în care sunt abordate dependențele, chiar mai amplificat. Nu le vom relua pe toate în această secțiune, ci vom discuta problemele specifice ale domeniului dependențelor, în contextul lipsei de atenție politică și instituțională de care au parte.

Potrivit experților pe care i-am consultat în cadrul acestei cercetări, în România, subiectul dependențelor, al consumului de substanțe și al comportamentelor adictive este abordat foarte rar, uneori evitat în mod activ sau alteori abordat cu reacții extrem de vehemente. Pe agenda publică, acesta apare episodic, în general asociat cu evenimente mediatizate despre tragedii și prea puțin în contexte educaționale.

Există prea puțini experți care apar public cu materiale menite să vină în sprijinul înțelegerii, destigmatizării și abordării dependențelor într-un mod centrat pe sănătatea celor care se confruntă cu ele sau a mediilor sociale care conduc la dependențe. Pe de altă parte, în domeniul politic există o tendință puternică de distanțare față de acest subiect, pentru că, similar domeniului sănătății mintale, domeniul dependențelor nu este unul care să atragă electorat. Eventualele inițiative sau luări de poziție vin dintr-o zonă de incriminare (în special al consumului de droguri), sunt încărcate de judecată și au tendința de a învinovăți persoana care se confruntă cu dependența.

Spre exemplu, în contextul în care cadrul legal referitor la comercializarea de tutun către minori nu este respectat (problemă pe care o vom discuta mai pe larg într-o secțiune ulterioară), avem în schimb inițiative legislative care propun sancționarea minorilor dacă sunt prinși că fumează în spații publice. Iar după moartea prin supradoză a unui tânăr la un cunoscut festival de muzică din România, au apărut două inițiative legislative care își propuneau să ridice pedepsele pentru deținerea de droguri și să introduce testarea obligatorie a tinerilor în școli prin controale neașteptate ale poliției în școli. Astfel de abordări nu fac decât să demonstreze înțelegerea limitată a modului prin care se pot preveni într-un mod eficient dependențele, a celor care propun astfel de politici publice. Aceștia nu fac altceva decât să criminalizeze o problemă care ar trebui abordată prin programe eficiente de prevenție și sprijin pentru consumatori. În ceea ce privește abordările strategice sau programele naționale de abordare a dependențelor, acestea sunt insuficiente și de obicei sectoriale. Spre exemplu, Strategia națională de sănătate 2023-2030, un document amplu care setează prioritățile din sectorul sanitar pentru următorii ani, nu menționează la niciun punct problemele asociate cu dependențele, nici din punct de vedere al prevenției și nici al tratamentului.

Printre cele 11 Obiective Generale și între reformele pe care le propune (inclusiv o orientare pe cetățean și o abordare integrată a sănătății), strategia nu face deloc referire la vreo problemă din spectrul celor care ar putea avea un impact asupra modului în care România gestionează dependențele la nivel național. Când vine vorba despre dependențe specifice, Ministerul Afacerilor Interne prin Agenția Națională Antidrog (ANA) a elaborat Strategia națională în domeniul drogurilor 2022-2026 care adresează consumul de substanțe ilicite (inclusiv substanţe noi cu proprietăţi psihoactive) și care stă la baza acțiunilor din acest domeniu la nivel național (ANA, 2022).

Conform instituției, aceasta este dezvoltată în colaborare și cu alte ministere și instituții și propune o abordare multi-sectorială. Pe de altă parte, o dimensiune a consumului de droguri injectabile este acoperită în Strategia națională pentru supravegherea, controlul și prevenirea cazurilor de infecție cu HIV/SIDA în perioada 2022–2030 adoptată de către Ministerul Sănătății în noiembrie 2022. Consumatorii de droguri injectabile sunt definiți în aceasta ca un grup vulnerabil prioritar. Printre prioritățile strategiei se numără acordarea de sprijin consumatorilor de droguri injectabile prin pachete comprehensive de servicii, programele de schimb de seringi, tratament substitutiv cât și schimbarea legislației privind înființarea așa-numitelor camere de consum asistat pentru minimizarea riscurilor de sănătate.

În ceea ce privește consumul de alcool, nu există nicio strategie națională în acest sens, în mare parte datorită lipsei de activitate a organismului însărcinat cu această activitate și anume Consiliul național pentru coordonarea politicilor și acțiunilor de reducere a consumului dăunător de alcool. În zona consumului de tutun, avem în continuare Programul Național STOP Fumat (pornit în anul 2007) de către Ministerul Sănătății, însă acesta este tot mai puțin vizibil și finanțat. În ceea ce privește jocurile de noroc, nu există nicio strategie națională sau o abordare sistemică a instituțiilor statului în prevenirea și gestionarea acestui fenomen. Cu atât mai puțin avem orice fel de inițiative când vine vorba despre dependența de jocuri pe calculator.

Datele existente privind situația dependențelor sau a comportamentelor care pot duce la dependențe în România sunt incomplete și fragmentate. Din păcate, în afară de câteva excepții, astfel de date nu sunt colectate sistematic de la furnizorii de servicii și sunt în general subraportate. Dependențele despre care mai avem informații din sistemele instituțiilor publice sunt cele legate de consumul de droguri și substanțe ilicite. Mai mult, o parte dintre date (chiar dacă în momentul de față se regăsesc doar nouă seturi de date) sunt publicate și pe data. gov.ro sau publicate în rapoarte tematice. Cu toate acestea, chiar ANA menționează în Strategia Națională în domeniu faptul că, deși există niște surse de date, este nevoie de un sistem integrat care să se poată adapta la dinamica consumului de substanțe, sub forma unui sistem de monitorizare epidemiologic (SGG, 2022).

Pe de altă parte, unii dintre experții cu care am discutat contestă acuratețea acestor date, în special când vine vorba de cele colectate prin studii populaționale, din cauza asocierii ANA cu Ministerul Afacerilor Interne. Având în vedere criminalizarea în domeniul drogurilor, aceștia și-au exprimat scepticismul vis-a-vis de gradul în care un respondent ar putea fi sincer în completarea unui chestionar despre consumul de droguri administrat de această instituție. Mai mult, există voci care susțin faptul că chiar în sistemul de sănătate consumul de substanțe este uneori subraportat, tot din motivul riscului de incriminare și/sau stigmatizare a comportamentelor respective. Un alt aspect sesizat de către experți este lipsa de date referitoare la utilizarea serviciilor medicale pentru tratarea dependențelor. Spre exemplu, aceștia primesc informații din teren despre insuficiența spațiilor de detox (paturi dedicate în secțiile de toxicomani din spitalele de psihiatrie), însă nu există date agregate care să poată fundamenta inițiative de a solicita mai multe resurse.

În lipsa unor liste de așteptare sau a unui mecanism care să centralizeze persoanele care nu reușesc să acceseze tratament, nu avem date care să susțină eventuale intervenții de scalare adecvată a serviciilor. Datele despre consumul de substanțe (care includ tutun și alcool) sunt în general estimate din studii populaționale (chestionare) administrate pe eșantioane naționale (atât pe adulți cât și pe copii). Există astfel de studii desfășurate de organisme internaționale și în domeniul consumului de droguri. Amintim printre acestea studiile GATS (Global Adult Tobacco Survey), GYTS (Global Youth Tobacco Survey) și ESPAD (European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs). Deși beneficiază de o metodologie robustă, aceste cercetări au o limitare: faptul că nu furnizează date constant (ultima cercetare GATS spre exemplu a colectat date acum cinci ani). Din păcate datele despre consumul de jocuri de noroc sunt și mai puțin accesibile. În afara unor cercetări de scară mică sau locale sau cele dezvoltate de către industria jocurilor de noroc, nu avem date suficiente care să estimeze amploarea acestui fenomen și cu atât mai puțin să îl monitorizeze.

Adictologia este o specializare relativ nouă atât în domeniul psihologiei cât și cel al medicinei (în special al psihiatriei). Conform unei cercetări recente (Bramness, 2021) în statele Europene, în domeniul medical, această specialitate urmărește o pregătire de unu-doi ani în medie (cu un maxim de cinci ani de educație în Norvegia ca specialitate medicală separată), iar programele de formare sunt prezente în 16 țări din cele 24 incluse în studiu. În șase dintre aceste țări formările sunt organizate de către guvern, în alte șase sunt oferite de către asociații profesionale, iar în 4 dintre acestea de către universități. România se afla în grupul a opt țări dintre cele care au fost incluse în studiu care nu are o specializare în adictologie. Cu toate acestea, experții incluși în cercetarea noastră ne-au confirmat că s-au făcut eforturi de ani buni de zile de a împinge această specializare pentru a fi înființată, iar în anul acesta s-a înfăptuit. Ordinul 412 din 16 februarie 2023 privind modificarea Ordinului ministrului Sănătății nr. 418/2005 pentru aprobarea Catalogului național de programe de studii complementare în vederea obținerii de atestate de către medici, medici dentiști și farmaciști include în mod oficial pregătirea complementară în Medicina Adicției. Ca urmare, Institutul de Psihiatrie „Socola” Iași a anunțat organizarea unui curs de formare în perioada octombrie 2023 – februarie 2025. Acesta ar urma să conțină zece module teoretice și două module practice, însumând un număr de 360 de ore de educație medicală, și va putea fi accesat de către medici din orice specialitate medicală (Socola. eu, 2023). Pe de altă parte, acest curs se va ține în persoană și acești specialiști vor absolvi formarea în februarie 2025. Astfel de formări au potențialul să adreseze numărul redus de experți la nivel național, însă doar pe termen lung. Conform aceluiași studiu european (Bramness, 2021), numărul de specialiști adictologi variază extrem de mult, țara noastră având printre cei mai puțini, dintre țările incluse în cercetare.

Având în vedere lipsa programelor de formare, adictologii puțini pe care îi avem în țara noastră au fost formați în principal în urma unui program din anul 2005, în care un număr de aproximativ 50 de medici au fost trimiși pentru formare în Lyon și München. Din discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră, puțini dintre aceștia sunt practicanți și în momentul de față, în timp ce o parte dintre aceștia nu au practicat niciodată în domeniul adictologiei. În ceea ce privește formarea psihologilor nu am identificat programe universitare de formare în psihologia adicțiilor, însă am identificat cursuri singulare în curricula anumitor programe de masterat (cum ar fi, spre exemplu, cursul de Adicții - metode de prevenire și intervenție în cadrul Masteratului de Psihologia Sănătății Publice și Clinică, din cadrul Universității Babeș-Bolyai Cluj-Napoca). În afară de acestea, există și o serie de programe de formare în domeniul adicțiilor acreditate de către Colegiul Psihologilor, cum ar fi cel oferit de asociația Preventis.

Discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră ne-au confirmat că există o mare nevoie de formare și pentru psihologi și psihoterapeuți în domeniul adicțiilor. Iar puținele centre de tratare a adicțiilor primesc constant cereri de formare sau de organizare de cercuri de supervizare pentru psihologii dornici să se formeze în acest domeniu. Codul ocupațiilor din România cuprinde tot din acest an și ocupația de Consilier în Domeniul Adicțiilor (COR 263502), specializare care necesită doar licențiere în domeniul socio-uman pentru a intra în formare, dar nu necesar în domeniul psihologiei. Această ocupație este încadrată în grupa 2635 (Specialiști în domeniul social și religios - Specialiști în asistență socială și consiliere) și nu în grupa 2634 unde se află ocupațiile de psihologi. Am identificat și cursuri de formare acreditate de către Autoritatea Națională de Calificări pentru această meserie, cum ar fi cel oferit de către Asociația pentru Recuperare și Consiliere în Adicții și Dependențe (ai cărei formatori sunt membri ai Asociației Filantropice Medical-Creștine „Christiana”). În concluzie, discuțiile cu experții incluși în această cercetare ne-au confirmat că există limitări semnificative în pregătirea resursei umane specializate, pentru abordarea unor situații atât de complexe din punct de vedere medical, psihologic și social, cum sunt dependențele. Această problemă este cu atât mai puternic resimțită când vine vorba despre minori, unde numărul de specialiști este cu atât mai mic (vom discuta problema serviciilor pentru minori mai pe larg, în cadrul unei secțiuni ulterioare).

Programul național de sănătate mintală finanțat de la CNAS acoperă doar două tipuri majore de activități privind dependențele: asigurarea tratamentului de substituţie pentru persoane cu toxicodependenţă (tratament medicamentos) și activități de testare în vedere introducerii și monitorizării tratamentului (CNAS, 2022). Acesta este livrat prin intermediul a opt instituții sanitare, dintre care un penitenciar, o secție de psihiatrie de maximă siguranță, două spitale de psihiatrie în Cluj-Napoca, două în București, unul la Socola și un institut de boli infecțioase în București. Două dintre cele de psihiatrie (una dintre cele din Cluj-Napoca și una din București) sunt spitale pentru copii.

Cu alte cuvinte, două spitale pentru copii la nivel național. Suma totală alocată pentru acest program în 2022 a fost de 2,77 milioane lei, care ar fi fost destinate pentru aproximativ 1.300 de beneficiari, conform indicatorilor din program (CNAS, 2022b). Tot de la CNAS au fost decontate 7.603 spitalizări cu un diagnostic din categoria Consum de alcool/droguri și tulburări mentale organice induse de alcool/droguri, acumulând un total de 68.163 de zile de spitalizare (pentru perioada aprilie - decembrie 2022) (INMSS, 2022). Dintre spitalizări, 523 au fost internări pe o durată mai lungă, pe secții de cronici. Strategia națională pentru supravegherea, controlul și prevenirea cazurilor de infecție cu HIV/SIDA în perioada 2022–2030 (aprobată în noiembrie 2022) a venit după 15 ani de discontinuitate. Ultima astfel de strategie fusese aprobată pentru perioada 2004-2007.

În această perioadă de discontinuitate, s-au înregistrat creșteri importante de cazuri HIV/SIDA în rândul consumatorilor de droguri injectabile, cu peste 1.800 de noi cazuri diagnosticate în rândul acestui grup vulnerabil (Monitorul Oficial, 2022). O parte dintre efectele lipsei de finanțare pentru intervențiile de minimizare a riscurilor (cum ar fi programul de schimb de seringi) vor fi abordate mai pe larg într-o secțiune ulterioară. Programul Național STOP Fumat, înființat încă din anul 2007, a debutat în 30 de județe din România și era finanțat ca un subprogram al Programului Național de Sănătate Publică finanțat de către Ministerul Sănătății. Prin intermediul programului se punea la dispoziția populației o linie telefonică (TelVerde) dedicată persoanelor care doreau să acceseze sprijin pentru a renunța la fumat, precum și consiliere psihologică și chiar și tratament medicamentos sau de substituție de nicotină, furnizat prin intermediul clinicilor de pneumoftiziologie din țară. Conform unui plan de monitorizare publicat în cadrul unui proiect de creștere a capacității de planificare strategică și management al programelor naționale de sănătate publică, Programul Național STOP Fumat a fost redus în perioada 2017-2018 la patru județe și șase unități spitalicești, la care se adăuga instituția coordonatoare, Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta. Totalul sumei alocate pentru acesta era redus la 609.000 lei/an (Minsterul Sănătății, 2020).

Deși nu există informații publice privind bugetul actual al programului STOP Fumat, raportul de activitate al Ministerului Sănătății pentru anul 2021 menționează că 7.900 de persoane au apelat în acel an la TelVerde, în schimb doar 355 de persoane au primit tratament medicamentos gratuit pentru renunțarea la fumat în anul de raportare. În anul 2018, același program a consiliat telefonic 10.638 de persoane, dar a oferit tratament medicamentos unui număr de trei ori mai mare de persoane decât în 2021 (1.133) (Ministerul Sănătății, 2019). Din discuțiile cu experții incluși în cercetarea noastră am înțeles faptul că acest program a continuat să fie puternic subfinanțat, fiind în situația de a nu mai putea continua activitățile propuse. Astfel, din informațiile pe care le-am colectat, programul funcționează cu doi consilieri cu jumătate de normă, care reușesc să țină în picioare linia telefonică TelVerde. În ceea ce privește prevenția și intervențiile comunitare, întreg bugetul Centrului Național de Sănătate Mintală și Luptă Antidrog (nu doar pe palierul antidrog, ci pentru toate activitățile) pentru anul 2022 a fost de 525.000 lei, finanțat de către Ministerul Sănătății (CNSMLA, 2022). Pe de altă parte, Agenția Națională Antidrog a avut un buget de aproape 30 milioane lei în același an, finanțat de la bugetul de stat din capitol 61 - Ordine publică și siguranță națională (ANA, 2023). Aceștia oferă servicii la nivel național prin intermediul rețelei naționale de centre de prevenire, evaluare și consiliere antidrog, cât și trei centre de asistență integrată.

Societatea civilă joacă un rol important în furnizarea de servicii de prevenție, consiliere, terapie și chiar servicii rezidențiale sau alte servicii comunitare pentru persoanele care se confruntă cu dependențe. Cu toate acestea, finanțarea acestor tipuri de servicii se face cu resurse din proiecte care nu au continuitate sau prin coplata de servicii de către beneficiari. Discuțiile cu organizațiile care oferă astfel de servicii ne-au confirmat dificultățile pe care le au cu securizarea unor linii de finanțare constante, deși acestea oferă servicii în interesul societății largi, într-un sector în care infrastructura publică existentă este insuficientă. Pe de altă parte, puținele finanțări existente deseori adresează o nișă extrem de îngustă a serviciilor sau programelor societății civile sau chiar prescriu activități specifice care nu se aliniază cu obiectul de activitatea sau abordarea multor dintre organizațiile existente.

Spre exemplu, ANA a propus spre consultare în martie 2023 un ghid al solicitantului pentru o linie de finanțare a organizațiilor non-profit (ANA, 2023b), pentru două axe: prevenirea consumului și asistență integrată pentru persoanele consumatoare. Însă o analiză a ghidului de finanțare ne arată faptul că activitățile de prevenție sunt finanțate doar pentru un grup țintă specific (vârsta 12-25 de ani) din regiuni dedicate ale României (București-Ilfov, Hunedoara - Valea Jiului) și doar pentru proiecte specifice de petrecere a timpului liber pentru tineri. Când vine vorba despre finanțarea activităților de asistență integrată, acestea sunt restricționate prin ghidul de finanțare la regiunea București-Ilfov. În cazul activităților de prevenție sau tratament pentru dependențele de jocuri de noroc, acestea nu apar pe niciun radar. Nefiind probleme de consum de substanțe, nu intră sub jurisdicția ANA, iar structurile din Ministerul Sănătății (puținele care văd această problemă ca una de sănătate publică) sunt mult prea subfinanțate pentru a face programe și în acest sens. Astfel, cu zero finanțare publică, persoanele dependente de jocuri de noroc trebuie să își găsească propriile resurse pentru a accesa servicii de tratament sau să identifice unul dintre puținele organizații non-profit pentru a accesa sprijin. Această problemă o vom discuta mai pe larg într-o secțiune ulterioară despre accesibilitatea tratamentului.

Această problemă este recurentă în sistemul de sănătate românesc, cu atât mai mult în zona programelor de prevenție. Tendința de centrare pe indicatori financiari (costuri totale sau medii) sau indicatori de proces (număr de beneficiari, număr de pliante distribuite, număr de sesiuni de informare susținute etc.), în defavoarea indicatorilor de impact, face extrem de dificilă evaluarea reală a programelor de sănătate. Se mai observă și metodologii improprii, precum evaluarea unor programe prin chestionare online larg diseminate via Facebook, când programele se adresau unor populații specifice. Toate acestea sunt favorizate de faptul că sistemul nu beneficiază de specialiști pregătiți în evaluarea de programe, aspect sesizat și de experții incluși în studiu ca o barieră. După cum am menționat și în cadrul raportului Sănătate Mintală pentru Toți, unde am discutat mai pe larg acest subiect, într-un sistem cu resurse extrem de limitate, evaluările sunt esențiale pentru a identifica moduri de eficientizare a resurselor.

Experți din sistem ne-au spus că această abordare în ceea ce privește evaluarea de programe este asumată, entitățile responsabile nefiind de părere că evaluările existente nu ar fi eficiente. Astfel, se poate observa necesitatea de a crește chiar și nivelul de conștientizare referitor la bunele practici în evaluarea de programe în sănătate. În ceea ce privește strategia de sănătate în domeniul drogurilor 2022- 2026 coordonată de ANA, identificăm o serie de indicatori globali de impact referitori la scăderea consumului, prevalența acestuia, vârsta de debut, chiar și vizibilitatea temelor de politici publice în domeniul drogurilor. De asemenea, strategia menționează faptul că rezultatele strategiei vor fi tratate exhaustiv într-un raport de evaluare. Pe de altă parte, raportul de evaluare al strategiei similare 2013-2020 nu este de găsit pe site.

Aceasta este o altă problemă legată de transparență, sesizat și în rapoartele anterioare. Faptul că evaluările se realizează este încurajator, însă este necesar ca acestea să poată fi accesate de către populație. Spre exemplu, evaluarea strategiei anterioare este discutată în acest document, însă menționează doar gradul de realizare al activităților prevăzute în obiective (peste 88%), cât și o listă de evenimente care au acționat ca bariere în implementarea lor. Iar ca metodologie, menționează că s-au colectat date prin chestionare doar de la colaboratorii organizației (fără a menționa date colectate de la populație) și fără a menționa câți au fost implicați în acest proces (ANA, 2022). Mai mult, nu avem acces la nicio evaluare de impact, pentru a putea înțelege modul în care strategia anterioară a prevenit consumul de droguri și a sprijinit persoanele care se confruntă cu dependențe în accesarea de tratament, spre exemplu.

Noile Substanțe Psihoactive (NSP), cunoscute uneori sub denumirea de droguri legale sau etnobotanice, cuprind diverse droguri de sinteză noi, precum: canabinoide de sinteză; stimulante de sinteză de tip amfetaminic; catinone şi piperazine de sinteză; alte grupe noi de substanţe de sinteză analoage drogurilor existente; substanţe cu proprietăţi psihoactive obţinute din plante. Conform ultimului raport european privind drogurile, în perioada 2015-2019 au fost identificate anual aproximativ 400 de substanțe psihoactive, care mai fuseseră raportate anterior. Iar la finalul anului 2019 au fost monitorizate aproximativ 790 de substanțe noi psihoactive, dintre care peste 50 fuseseră raportate pentru prima dată în Europa în 2019 (EMCDDA, 2020). Conform rapoartelor recente, aceste substanțe devin din ce în ce mai răspândite, disponibilitatea și consumul lor evoluând într-un ritm fără precedent.

Agenția Națională Antidrog a raportat că 6,3% din populația generală cu vârsta cuprinsă între 15 și 64 de ani a consumat SNP de-a lungul vieții, 3,1% au declarat consum în ultimul an, iar 2,5% au declarat consum în ultima lună. Strategia Națională în Domeniul Drogurilor 2022 - 2026, confirmă că toate tipurile de consum au crescut în ultimii ani. De asemenea, au apărut și un număr mare de SNP, cu o accesibilitate și disponibilitate foarte crescută. Viteza cu care aceste substanțe sunt create și distribuite depășește capacitatea organelor responsabile. Același document propune ca obiectiv 10.3. Dezvoltarea sistemului de avertizare timpurie (EWS) (MAI, 2019), care se aliniază și cu responsabilitățile instituției de a contribui la mecanismele de avertizare timpurie europene. Prin intermediul Observatorului Român de Droguri și Toxicomanie din cadrul ANA, România participă la sistemele europene de identificare a noilor substanțe și a efectelor lor asupra sănătății. Conform site-ului ANA, acest proces se realizează prin intermediul întâlnirilor periodice cu laboratoarele de toxicologie din unitățile sanitare, cu centrele de tratament, cât și cu ONG-urile care lucrează în domeniu.

În plus, această entitate colectează date constant prin „intermediul instrumentelor specifice de cercetare sociologică calitativă şi cantitativă” (ANA, 2023c). Nu am identificat în schimb niciun sistem electronic care să fie folosit în acest scop, la nivel național. Pe de altă parte, un aspect pe care îl vom discuta mai pe larg în cadrul unei probleme ulterioare este lipsa serviciilor comunitare (în special în comunitățile vulnerabile), care dincolo de rolul lor primar sunt esențiale în avertizarea timpurie. Conform discuțiilor cu experții incluși în această cercetare, absența serviciilor din comunități afectează negativ și înțelegerea realităților de pe teren. Spre exemplu, centre care au fost desființate, cum ar fi Centrul Caracuda din Ferentari, s-au dovedit surse cheie de informare asupra apariției etnobotanicelor sau a substanțelor comercializate în așa-numitele magazine de vise din jurul anului 2010 în România. Absența unor astfel de servicii nu este doar problematică datorită lipsei de servicii pentru populațiile cele mai vulnerabile, dar riscă să prelungească timpul de identificare a noilor substanțe pentru a putea aborda în mod eficient aspectele legate de sănătatea consumatorilor.